Home Referentiemodel Dossierdeel Diagnostiek

Medisch gegeven Uitslag

Publieksversie

Een uitslag beschrijft de uitkomst van een bepaling. Uitslagen afkomstig van externe zorgverleners of instanties worden anders verwerkt dan uitslagen die intern zijn vastgesteld.

Een uitslag is een episode-item. Een uitslag is meestal aan één episode verbonden. Wanneer een uitslag voor meerdere episodes van belang is, zoals een bloeddrukmeting, kan deze ook aan meerdere episodes worden gekoppeld. De uitslag wordt dan binnen iedere gekoppelde episode getoond.

De uitslag bevat naast de meetwaarde ook de bepaling conform de NHG-Tabel Diagnostische bepalingen. Bij het invoeren van een uitslag kiest de huisarts de bepaling hiervoor uit deze NHG-Tabel en het systeem neemt daarvan het bepalingennummer, de sleutelcode en de omschrijving van de uitgevoerde bepaling over in de Uitslag. Verder bevat een uitslag referentiewaarden, de uitvoerder en de datum waarop de bepaling is uitgevoerd. 

Referentiewaarde en afwijkend

Referentiewaarden kunnen rechtstreeks afkomstig zijn van een laboratorium, maar ook door de gebruiker zelf zijn ingevoerd of overgenomen worden uit de NHG-Tabel Diagnostische bepalingen (indien er voor deze bepaling referentiewaarden in de tabel aanwezig zijn). Als een uitslag buiten de referentiewaarden valt, zal het systeem de uitslag aanduiden als ‘afwijkend’. De medisch medewerker kan die beoordeling aanpassen. Afwijkende waarden zijn als zodanig herkenbaar in overzichten.

Invoeren uitslag

De gebruiker voert een uitslag in eerste instantie in als een concept-uitslag. Alle eigenschappen van een concept-uitslag van een bepaling die in de eigen praktijk is uitgevoerd, kunnen nog worden aangevuld, gewijzigd of zelfs verwijderd. Indien er relevante documenten zijn, die bij de uitslag horen (bijvoorbeeld een hartfilmpje bij de tekstuele uitslag van een ECG), kunnen die vastgelegd worden bij een uitslag. De huisarts slaat vervolgens de concept-uitslag op als uitslag. Daarbij wordt vastgelegd dat het om een handmatig ingevoerde bepaling gaat en de soort uitvoerder de huisartsenpraktijk is. 

Uitslag zelfmeting van de patiënt

De uitslagen van zelfmetingen van de patiënt zullen zoveel mogelijk automatisch worden ingelezen. In dat geval zal de uitvoerder de patiënt zijn.

Externe uitslag

Wanneer de huisarts een uitslag overneemt van een derde (bijvoorbeeld uit een brief van de specialist), geeft hij aan dat het gaat om een externe uitslag. Ook een uitslag van een bepaling die buiten de praktijk is uitgevoerd en via een gestructureerd bericht het HIS binnenkomt, wordt omgezet in een concept-uitslag. De gebruiker kan deze externe concept-uitslag aanvullen (bijvoorbeeld een follow-up termijn toevoegen) of verwijderen, maar ingevulde eigenschappen zoals de bepaling en de meetwaarde niet wijzigen. De huisarts slaat de concept-uitslag vervolgens op als externe uitslag.

Koppeling met Familie-anamnese

Bepalingen, die een familiaire belasting betreffen, hebben een verband met gegevens uit de Familieanamnese. Dit verband is vastgelegd in de NHG-Tabel 51 Koppeltabel familieanamnese en bepalingen. Bij het vastleggen van een uitslag van een dergelijke bepaling ondersteunt het HIS de huisarts door het tonen van de relevante gegevens uit de Familie-anamnese en het bieden van de mogelijkheid om een familie-anamnestisch gegeven vast te leggen (met voorzet). Bij de diagnostiek van astma vraagt de huisarts bijvoorbeeld naar atopische aandoeningen in familie en de patiënt geeft aan dat moeder last heeft van hooikoorts. De huisarts zal dan bij het vastleggen van een uitslag voor atopische aandoeningen in familie geattendeerd worden dat in de familieanamnese vastligt dat de vader van de patiënt constitutioneel​ eczeem heeft. Ook wordt na het vastleggen van de uitslag de mogelijkheid geboden om bij de familie-anamnese vast te leggen dat moeder last heeft van hooikoorts.

Uitslag

Het resultaat (uitkomst) van een uitgevoerde bepaling.  

Lees verder

NHG-Tabel 45 Diagnostische bepalingen NHG-Tabel 51 Koppeltabel familieanamnese en bepalingen

Begrippen