Praktijkdossierdeel Wijzigingslog
Publieksversie
Voor een goede dossiervorming is het belangrijk dat eenmaal vastgelegde gegevens niet meer worden gewijzigd. Toch zijn er situaties denkbaar waarin gegevens die opgeslagen zijn in het Medisch dossier, moeten worden aangepast. Het is belangrijk dat deze wijzigingen worden gelogd.
Er zijn situaties denkbaar waarin de gegevens, die opgeslagen zijn in het Medisch dossier, gewijzigd moeten worden. Vanwege medisch-juridische overwegingen is het belangrijk dat deze wijzigingen worden vastgelegd, zodat achteraf is na te gaan wat er precies is veranderd, door wie en wanneer de wijziging is doorgevoerd. Dit geldt ook voor wijzigingen in de afscherming van gegevens. In het HIS-Referentiemodel is logging van wijzigingen in de volgende situaties noodzakelijk:
- Bij correcties. Het gaat hier om het herstellen van fouten in definitief opgeslagen gegevens (niet in concept-items). Fouten zijn bijvoorbeeld: een uitslag wordt ingevoerd bij de verkeerde episode of een medicatie-afspraak bij de verkeerde patiënt. Ook kan blijken dat twee patiëntendossiers betrekking hebben op dezelfde patiënt en dus moeten worden samengevoegd.
- Bij het vernietigen van gegevens op verzoek van de patiënt. gelogd wordt: door wie en wanneer de gegevens zijn verwijderd. Niet vastgelegd worden: de feitelijk inhoudelijke gegevens die zijn verwijderd.
- Bij het wijzigen van toestemming van de patiënt voor het inzien van een dossier-item.
Begrippen
-
Het herstellen van een verkeerd ingevoerd dossier-item.
Deze actie wordt gelogd waarbij de oorspronkelijke situatie van het dossier-item is in te zien.
Zie ook: Medisch gegeven Dossier-itemWanneer een patiënt eist dat een dossier-item uit het Medisch dossier gehaald moet worden, kan de huisarts het dossier-item vernietigen.
Het item wordt in dat geval volledig verwijderd uit het systeem. De handeling wordt gelogd. In de logging is, anders dan bij corrigeren, de “medische inhoud” van het verwijderde item niet te achterhalen.
Zie ook: Medisch gegeven Dossier-item