Voorbeeld Individueel Zorgplan

Home

Dit voorbeeld van een Individueel Zorgplan probeert met het beschrijven van een voorbeeld casus een duidelijker beeld te scheppen van het model van het Individueel Zorgplan, zoals het beschreven is in het HIS-Referentiemodel.

In deze casus komen de meeste begrippen uit de beschrijving van het Individueel Zorgplan terug. Echter, voor een gedetailleerde beschrijving van alle begrippen verwijzen we u naar de tekst in het HIS Referentiemodel.

Casus, een 35 jarige vrouw met reuma

Mevrouw Nijver is een 35 jarige vrouw, die sinds een jaar bekend is met reuma. De diagnose reuma kwam vorig jaar als een grote slag voor haar. Ze is getrouwd en heeft twee jonge kinderen. Ze heeft een uitdagende baan als manager. Nu de behandeling van de reuma in een stabiele fase gekomen lijkt te zijn, spreekt ze met u af om afspraken te maken over de diverse behandeltrajecten. Ze hoopt met goede afspraken wat meer grip op haar gezondheid te kunnen krijgen.

Starten met het opstellen van een zorgplan

Bij de eerste bespreking van het zorgplan besluiten patiënte en de huisarts dat de laatste de rol van casemanager zal krijgen. Ze bespreken de belangrijkste beperkingen bij haar ziekte en als kapstok gebruiken ze het SAMPC-model, waar in deze praktijk al ervaring mee is. Op dit moment speelt met name op het somatische vlak een verlies aan conditie, een relatie met toename van pijn bij meer bewegen en op maatschappelijk vlak zorgen om het werk en specifiek zorgen om verhes van inkomen. De focus wordt hier nu eerst opgelegd en andere zaken worden uitgesteld tot later.

Individueel Zorgplan Mw. Z.Z. Nijver			Datum vaststellen: 28-07-2015
Case-manager: Huisarts N.H. Goed			Status: Concept
Actuele Doelen en zorgafspraken
Doel (evt Probleem) (Aandachtsgebied)	Zorgafspraak (concept)	Coördinator	Uitvoerder	Evaluatie
Opbouwen naar deelname Vierdaagse van Nijmegen (somatisch)	Beweegprogramma onder begeleiding van FT	FT	Pt	Tweewekelijks bij fysio voortgaan controle
	Pijnstilling afstemmen op beweegprogramma (huisarts, fysio en poli reumatologie)	HA	HA	Tweewekelijks telefonisch spreekuur huisarts, tussentijds e-consult
	Opbouw conditie	FT	Pt	Maandelijks bespreken voortgang met fysio en patiënte
Zekerheid krijgen op werk; carrière en financieel (probleem: mogelijk korting op inkomen door langdurig ziek- zijn) (maatschappelijk)	Duidelijkheid krijgen over financiën	BA	BA	Over drie weken op spreekuurbedrijfsarts
	Duidelijkheid krijgen over toekomst werk	BA	BA	Over drie weken op spreekuur bedrijfsarts

Persoonlijke streefwaarden			Status: Concept
Diagnostische Bepaling	Waarde	Datum	Streefwaarde
Systolische Bloeddruk	145 mmHg	28-07-2015	<130 mmHg

Het zorgplan wordt opgeslagen

Aan het eind van het consult, slaat de huisarts dit concept-Zorgplan op in het dossier. Over drie maanden zal geëvalueerd worden hoe het met de zorgafspraken staat.

Evaluatie na drie maanden, vooruitgang in gestelde doelen.

Het zorgplan heeft meer grip gegeven op het leven met reuma. In de opbouw van de conditie vertelt patiënte een goed ritme gevonden te hebben. Gelukkig zijn er weinig reactieve gewrichtsklachten. Met name het op tijd aanpassen van een NSAID als de fysieke belasting uitgebreid wordt geeft vertrouwen in het opbouwen. De bedrijfsarts heeft in het in overleg met P&O een loonkorting voorkomen en over negen maanden zal op tijd opnieuw beoordeeld worden om herhaling te voorkomen. De coördinatoren van de zorgafspraken hebben ook nieuwe zorgafspraken gemaakt Deze gaat u nu bespreken.

Individueel Zorgplan Mw. Z.Z. Nijver			Datum vaststellen: 28-07-2015
Case-manager: Huisarts N.H. Goed			Status: Concept
Actuele Doelen en zorgafspraken
Doel	Zorgafspraak (concept)	Coördinator	Uitvoerder	Evaluatie
Opbouwen naar deelname Vierdaagse van Nijmegen (somatisch)	Uitbreiden naar meer schok belastende activiteiten zoals lopen en hardlopen	FT	Pt	Wekelijks bespreken bij fysio. Fysio neemt eerste twee weken de dag na een training contact ten aanzien van reactie
	Bij uitbreiden van training overlegt FT met reumaverpleegkundige omtrent pijnstilling	HA	HA	Via E-consult tweewekelijks contact, kan naar zo nodig op initiatief van patiënte als dit enige tijd loopt
	Verdere opbouw conditie, via schema opgaande lijn houden	FT	FT	Voortgang volgens schema wordt iedere twee weken door fysio en patiënte besproken en eventueel aangepast
Meer huishoudelijke taken terug pakken (ADL)	In overleg met fysio bespreken welke huishoudelijke taken han dig zijn in te passen naast conditietraining	FT	FT	Over twee weken bij maandelijkse tussenevaluatie

Persoonlijke streefwaarden			Status: Concept
Diagnostische Bepaling	Waarde	Datum	Streefwaarde
Systolische Bloeddruk	145 mmHg	28-07-2015	<130 mmHg

Het actuele zorgplan geeft het overzicht

Met patiënte heeft u nu ook een goed ritme ontwikkeld hoe de zorgafspraken geëvalueerd worden. Sommige zorgafspraken zijn gehaald, anderen aangepast en mogelijk volgen er later meer. Als het actuele zorgplan geopend wordt, dan is er direkt een goed overzicht.

In dit voorbeeld kan het actuele zorgplan er nu als volgt uitzien:

Actuele Betrokkenen			Status: Actueel
Naam	Functie	Afkorting	Telefoon	Mail
Mw Z.Z. Nijver	(patiënt)	Pt	06-54125478
Dhr N.H. Goed	Huisarts Case-manager	HA	030 5586254
	Reuma-verpleegkundige	RA vplk	030 8882546
K.P. ter Horst	Fysiotherapeut	FT	030-8852654
Mw. N. Arbouw	Bedrijfsarts	BA	025-25632541

Voor zorgplan relevante episodes		Status: Actueel
Episode	ICPC	Beleid en doel
Reumatoïde artritis	L88.01	Met medicatie stabiele fase, jaarlijkse controle reumatoloog. Bij opvlammen eerdere naar poli.
Milde hypertensie, vanwege RA goede controle nodig	K86	Normale bloeddruk door actievere levensstijl

Actuele Doelen en zorgafspraken			Status: Actueel
Doel	Zorgafspraak (concept)	Coördi nator	Uitvoer der	Evaluatie
Opbouwen naar deelname Vierdaagse van Nijmegen (somatisch)	Uitbreiden naar meer schokbelas- tende activiteiten zoals lopen en hardlopen	FT	Pt	Wekelijks bespreken bij fysio. Fysio neemt eerste twee weken de dag na een training contact ten aanzien van reactie
	Bij uitbreiden van training overlegt FT met reumaverpleegkundige omtrent pijnstilling	HA	HA	Via E-consult tweewekelijks contact, kan naar zo nodig op initiatief van patiënte als dit enige tijd loopt
	Verdere opbouw conditie, via schema opgaande lijn houden	FT	FT	Voortgang volgens schema wordt iedere twee weken door fysio en patiënte besproken en eventueel aangepast
Meer huishoudelijke taken terug pakken (ADL)	In overleg met fysio bespreken welke huishoudelijke taken handig zijn in te passen naast revalidatie	FT	Pt	Over twee weken bij maandelijkse tussenevaluatie

Persoonlijke streefwaarden			Status: Actueel
Diagnostische Bepaling	Waarde	Datum	Streefwaarde
Systolische Bloeddruk	145 mmHg	28-07-2015	<130 mmHg