U bent hier

Voorbeeld Individueel Zorgplan

2 november, 2015

Dit voorbeeld van een Individueel Zorgplan probeert met het beschrijven van een voorbeeld casus een duidelijker beeld te scheppen van het model van het Individueel Zorgplan, zoals het beschreven is in het HIS-Referentiemodel.

In deze casus komen de meeste begrippen uit de beschrijving van het Individueel Zorgplan terug. Echter, voor een gedetailleerde beschrijving van alle begrippen verwijzen we u naar de tekst in het HIS Referentiemodel.

Casus, een 35 jarige vrouw met reuma

Mevrouw Nijver is een 35 jarige vrouw, die sinds een jaar bekend is met reuma. De diagnose reuma kwam vorig jaar als een grote slag voor haar. Ze is getrouwd en heeft twee jonge kinderen. Ze heeft een uitdagende baan als manager. Nu de behandeling van de reuma in een stabiele fase gekomen lijkt te zijn, spreekt ze met u af om afspraken te maken over de diverse behandeltrajecten. Ze hoopt met goede afspraken wat meer grip op haar gezondheid te kunnen krijgen.

Starten met het opstellen van een zorgplan

Bij de eerste bespreking van het zorgplan besluiten patiënte en de huisarts dat de laatste de rol van casemanager zal krijgen. Ze bespreken de belangrijkste beperkingen bij haar ziekte en als kapstok gebruiken ze het SAMPC-model, waar in deze praktijk al ervaring mee is. Op dit moment speelt met name op het somatische vlak een verlies aan conditie, een relatie met toename van pijn bij meer bewegen en op maatschappelijk vlak zorgen om het werk en specifiek zorgen om verhes van inkomen. De focus wordt hier nu eerst opgelegd en andere zaken worden uitgesteld tot later.

Individueel Zorgplan Mw. Z.Z. Nijver

Datum vaststellen: 28-07-2015

Case-manager: Huisarts N.H. Goed

Status: Concept

Actuele Doelen en zorgafspraken

Doel

(evt Probleem) (Aandachtsgebied)

Zorgafspraak

(concept)

Coördinator

Uitvoerder

Evaluatie

Opbouwen naar deelname Vierdaagse van Nijmegen (somatisch)

Beweegprogramma onder begeleiding van FT

FT

Pt

Tweewekelijks bij fysio voortgaan controle

Pijnstilling afstemmen op beweegprogramma (huisarts, fysio en poli reumatologie)

HA

HA

Tweewekelijks telefonisch spreekuur huisarts, tussentijds e-consult

Opbouw conditie

FT

Pt

Maandelijks bespreken voortgang met fysio en patiënte

Zekerheid krijgen op werk; carrière en financieel

(probleem: mogelijk korting op inkomen door langdurig ziek- zijn)

(maatschappelijk)

Duidelijkheid krijgen over financiën

BA

BA

Over drie weken op spreekuurbedrijfsarts

Duidelijkheid krijgen over toekomst werk

BA

BA

Over drie weken op spreekuur bedrijfsarts

Persoonlijke streefwaarden

Status: Concept

Diagnostische Bepaling

Waarde

Datum

Streefwaarde

Systolische Bloeddruk

145 mmHg

28-07-2015

<130 mmHg​

 

Het zorgplan wordt opgeslagen

Aan het eind van het consult, slaat de huisarts dit concept-Zorgplan op in het dossier. Over drie maanden zal geëvalueerd worden hoe het met de zorgafspraken staat.

Evaluatie na drie maanden, vooruitgang in gestelde doelen.

Het zorgplan heeft meer grip gegeven op het leven met reuma. In de opbouw van de conditie vertelt patiënte een goed ritme gevonden te hebben. Gelukkig zijn er weinig reactieve gewrichtsklachten. Met name het op tijd aanpassen van een NSAID als de fysieke belasting uitgebreid wordt geeft vertrouwen in het opbouwen. De bedrijfsarts heeft in het in overleg met P&O een loonkorting voorkomen en over negen maanden zal op tijd opnieuw beoordeeld worden om herhaling te voorkomen. De coördinatoren van de zorgafspraken hebben ook nieuwe zorgafspraken gemaakt Deze gaat u nu bespreken.

 

Individueel Zorgplan Mw. Z.Z. Nijver

Datum vaststellen: 28-07-2015

Case-manager: Huisarts N.H. Goed

Status: Concept

Actuele Doelen en zorgafspraken

Doel

Zorgafspraak

(concept)

Coördinator

Uitvoerder

Evaluatie

Opbouwen naar deelname Vierdaagse van Nijmegen (somatisch)

Uitbreiden naar meer schok belastende activiteiten zoals lopen en hardlopen

FT

Pt

Wekelijks bespreken bij fysio. Fysio neemt eerste twee weken de dag na een training contact ten aanzien van reactie

 

Bij uitbreiden van training overlegt FT met reumaverpleegkundige omtrent pijnstilling

HA

HA

Via E-consult tweewekelijks contact, kan naar zo nodig op initiatief van patiënte als dit enige tijd loopt

 

Verdere opbouw conditie, via schema opgaande lijn houden

FT

FT

Voortgang volgens schema wordt iedere twee weken door fysio en patiënte besproken en eventueel aangepast

Meer huishoudelijke taken terug pakken (ADL)

In overleg met fysio bespreken welke huishoudelijke taken han dig zijn in te passen naast conditietraining

FT

FT

Over twee weken bij maandelijkse tussenevaluatie

Persoonlijke streefwaarden

Status: Concept

Diagnostische Bepaling

Waarde

Datum

Streefwaarde

Systolische Bloeddruk

145 mmHg

28-07-2015

<130 mmHg​

 

Het actuele zorgplan geeft het overzicht

Met patiënte heeft u nu ook een goed ritme ontwikkeld hoe de zorgafspraken geëvalueerd worden. Sommige zorgafspraken zijn gehaald, anderen aangepast en mogelijk volgen er later meer. Als het actuele zorgplan geopend wordt, dan is er direkt een goed overzicht.

In dit voorbeeld kan het actuele zorgplan er nu als volgt uitzien:

Actuele Betrokkenen

Status: Actueel

Naam

Functie

Afkorting

Telefoon

Mail

Mw Z.Z. Nijver

(patiënt)

Pt

06-54125478

Dhr N.H. Goed

Huisarts

Case-manager

HA

030 5586254

 

Reuma-verpleegkundige

RA vplk

030 8882546

K.P. ter Horst

Fysiotherapeut

FT

030-8852654

Mw. N. Arbouw

Bedrijfsarts

BA

025-25632541

Voor zorgplan relevante episodes

Status: Actueel

Episode

ICPC

Beleid en doel

Reumatoïde artritis

L88.01

Met medicatie stabiele fase, jaarlijkse controle reumatoloog. Bij opvlammen eerdere naar poli.

Milde hypertensie, vanwege RA goede controle nodig

K86

Normale bloeddruk door actievere levensstijl

 

Actuele Doelen en zorgafspraken

Status: Actueel

Doel

Zorgafspraak

(concept)

Coördi

nator

Uitvoer

der

Evaluatie

Opbouwen naar deelname Vierdaagse van Nijmegen (somatisch)

Uitbreiden naar meer schokbelas- tende activiteiten zoals lopen en hardlopen

FT

Pt

Wekelijks bespreken bij fysio. Fysio neemt eerste twee weken de dag na een training contact ten aanzien van reactie

 

Bij uitbreiden van training overlegt FT met reumaverpleegkundige omtrent pijnstilling

HA

HA

Via E-consult tweewekelijks contact, kan naar zo nodig op initiatief van patiënte als dit enige tijd loopt

 

Verdere opbouw conditie, via schema opgaande lijn houden

FT

FT

Voortgang volgens schema wordt iedere twee weken door fysio en patiënte besproken en eventueel aangepast

Meer huishoudelijke taken terug pakken (ADL)

In overleg met fysio bespreken welke huishoudelijke taken handig zijn in te passen naast revalidatie

FT

Pt

Over twee weken bij maandelijkse tussenevaluatie

 

Persoonlijke streefwaarden

Status: Actueel

Diagnostische Bepaling

Waarde

Datum

Streefwaarde

Systolische Bloeddruk

145 mmHg

28-07-2015

<130 mmHg