U bent hier

Documenten bij het Medisch dossier

publieksversie 2020

Er wordt op verschillende manieren omgegaan met documenten, die bij het medisch dossier van een patiënt horen. Het vastleggen van documenten bij het dossier, zodat deze eenduidig gecommuniceerd kunnen worden, is hier beschreven.

Documenten, die bij een patiënt horen, kunnen plaatjes, foto’s en grafiekjes zijn, maar ook ingescande brieven zijn. Dergelijke documenten worden nu in de praktijk vaak opgeslagen naast het HIS. Als een patiënt overgaat naar een andere huisarts of er worden gegevens van de patiënt elektronisch verstuurd, dan gaan de bijbehorende documenten niet of apart van de rest mee. Ook zijn er geen duidelijke afspraken over het formaat, zodat de documenten aan de ontvangende kant niet altijd meer leesbaar zijn. Het vastleggen van documenten bij het dossier, zodat deze eenduidig gecommuniceerd kunnen worden, is mogelijk bij uitslagen en bij correspondentie.

Uitgangspunten

  1. Men slaat documenten met specifieke patiënteninformatie alleen op indien dit van belang is voor verdere zorg vanuit de huisartsenpraktijk en niet om alle relevante documenten voor een patiënt uit de gehele zorg te archiveren. Documenten van derden moeten zoveel mogelijk alleen bij de bron bewaard blijven. Dit is een stelregel voor adequate dossiervoering.
  2. Wanneer een document met patiëntgegevens wordt bewaard bij de huisarts behoren ze tot het Medisch dossier, ook als ze zijn opgeslagen m.b.v. een externe pakket. Voor deze documenten gelden dan ook dezelfde eisen als voor de andere gegevens in het Medisch dossier wat betreft beveiliging, privacy etc.
  3. Documenten moeten vanuit het Medisch dossier in het HIS na te slaan zijn.
  4. Voor de koppeling van een document met het Medisch dossier moet duidelijk zijn bij welke patiënt het document hoort, de datum van het document, gegevens over de afzender (bron) en bij welke episode het document hoort.
  5. Externe documenten dienen uitwisselbaar te zijn bij verhuizing van patiënt naar een andere huisarts en de koppeling met de oorspronkelijke plaats in het Medisch dossier dient behouden te blijven.
  6. De documenten zijn op te delen in twee soorten: brieven (op te slaan in Correspondentie) en beeld of geluidsopname horende bij een bevinding (op te slaan bij Diagnostiek).

Uitwerking in het HIS-Referentiemodel

Wanneer documenten een plaats krijgen binnen Correspondentie en Diagnostiek, dan worden deze meegenomen in de uitwisseling van deze gegevens, bijvoorbeeld bij overdracht van een dossier.

Correspondentie

In de huidige beschrijving van correspondentie is een inkomende brief een medisch gegeven met een vaste structuur, waarbij de inhoud van de brief als platte tekst zit in een apart veld. Deze structuur wordt uitgebreid met een verwijzing naar een ingescande brief (of ander elektronisch ontvangen document, dat niet een specifieke uitslag is van een onderzoek). De brief wordt op deze manier met datum en informatie over de afzender opgenomen bij het Medisch dossier van de patiënt en is via het episode-item inkomende brief gekoppeld aan een episode. Als formaat stellen we hier pdf voor.

Diagnostiek

Beeldmateriaal of geluidmateriaal als resultaat van een onderzoek gaan doorgaans vergezeld van een tekstuele uitslag (interpretatie). Het gegeven ‘uitslag’ in het HIS-referentiemodel wordt uitgebreid met een eigenschap Multimedia, waarin het aanvullende document (bv. röntgenfoto) te vinden is. Een juist formaat is hier moeilijker aan te geven: het ligt erg aan de aard van het document. Toch moeten we voorkomen dat signalen of beeldmateriaal, die alleen geïnterpreteerd kunnen worden met een apparaat van een speciaal merk (bv. output ECG of flowmeter), als zodanig worden opgeslagen bij het dossier. Wanneer deze documenten dan worden overgedragen naar bijvoorbeeld een huisarts met een ander merk flowmeter, dan is het niet meer leesbaar. Een ECG kan bijvoorbeeld het beste worden uitgedraaid als plaatje/grafiekje (i.p.v. het signaal zelf) en dan opgeslagen als pdf.

Elke extern programma zal een universeel leesbaar ‘uittreksel’ van het document moeten kunnen aanleveren, dat binnen de functionaliteit van het HIS toegevoegd kan worden aan het Medisch dossier van de patiënt. Het wordt vastgelegd als extra kenmerk bij een uitslag waardoor deze al bij een episode hoort en vast te leggen is waar en door wie het onderzoek is uitgevoerd. Gekeken moet worden of nog extra kenmerken nodig zijn bij een uitslag om de benodigde meta-informatie van een document vast te leggen.

Voorstel voor formaten:

  • Fotomateriaal: tiff, jpg of png
  • Geluidsmateriaal: wav, mp3?
  • Filmpjes: mp4, 3gp, avi
  • Overige signalen: omzetten naar grafieken in pdf

Archivering

De genoemde bestanden zullen in de genoemde formaten veel schijfruimte in beslag nemen en grote bestanden bij uitwisseling de benodigde problemen kunnen opleveren. Het is daarom goed denkbaar dat de bestanden gecomprimeerd worden vastgelegd en uitgewisseld. Vaak zit dit ook al in het opslagformaat zelf (bv. mpeg).

printvriendelijkUse ctrl + p to print the page