Dossierdeel Medicatie

Een medicamenteuze behandeling gaat over één geneesmiddel: de combinatie van werkzame stof en de toedieningsweg. Dat is breder dan het voorschrijfproduct, waarin ook een sterkte is vastgesteld. Het wijzigen van de sterkte van een geneesmiddel kan dus gezien worden als een wijziging binnen diezelfde medicamenteuze behandeling.

Bij een aanpassing naar een andere werkzame stof of toedieningsweg is wel altijd sprake van het staken van de vorige medicamenteuze behandeling, gevolgd door het starten van een nieuwe medicamenteuze behandeling.

Een tweetal voorbeelden lichten de reikwijdte van één medicamenteuze behandeling toe:

• Paroxetine tablet 10mg 1 maal per dag 1 tablet aanpassen naar paroxetine tablet 20mg 1 maal per dag 1 tablet: dit kan onder één medicamenteuze behandeling, terwijl dit wel verschillende voorschrijfproducten zijn.
• Een maagbeschermer afgespreken bij een behandeling met prednison: prednison en de maagbeschermer hebben verschillende werkzame stoffen (en worden ook uitgedrukt in verschillende voorschrijfproducten). Daardoor vallen zij niet onder dezelfde Medicamenteuze behandeling.

Aanvullend geldt dat de voorschrijver het vrij staat om een medicamenteuze behandeling te staken, en een nieuwe te starten. Ook wanneer dit neerkomt op het slechts wijzigen van de sterkte.

NB In de eerste implementaties bakent een HIS de medicamenteuze behandeling af op basis van het voorschrijfproduct (zie Lees verder).

Het beloop van de medicamenteuze behandeling wordt gevormd door de medicatiegegevens die in de loop van de tijd zijn vastgelegd over dat geneesmiddel, zoals medicatieafspraken, medicatiegebruik, verstrekkingsverzoeken en toedieningsafspraken. De behandeling is actueel zolang er een medicatiegegeven binnen de behandeling actueel is.

Toedieningsafspraken en verstrekkingen die afkomstig zijn van de apotheek worden ook aan een medicamenteuze behandeling toegevoegd. Hoe dat toevoegen in zijn werk gaat, is nog niet beschreven in het HIS-Referentiemodel.

Een medicatieafspraak wordt vastgelegd in het kader van een episode. Voordat de medicatieafspraak definitief is, heeft het de status van concept-medicatieafspraak. Dit biedt bijvoorbeeld de mogelijkheid om een of meerdere concept-medicatieafspraken vast te leggen, daarover medicatiebewaking te laten uitvoeren en eventueel iets aan te passen alvorens de medicatieafspraken definitief vast te leggen.

Geneesmiddel

De huisarts legt in de medicatieafspraak vast om welk geneesmiddel het gaat. Voor deze functionaliteit maakt het systeem gebruik van de G-Standaard van Z-Index voor de identificatie van het geneesmiddel.

Dosering

De NHG-Tabel Gebruiksvoorschrift (tabel 25) specificeert de wijze waarop de dosering wordt vastgelegd in de traditionele vorm volgens de structuur van ‘2 maal daags 1 tablet’ (2D1T). Naast deze traditionele wijze kan de dosering ook beschreven worden in vier dagdelen (’s ochtends, ’s middags, ’s avonds en voor de nacht). De huisarts kan bijvoorbeeld in vier vakjes het te gebruiken aantal vastleggen, waarbij ieder vakje voor een dagdeel staat. Deze wijze van voorschrijven is met name van belang voor de situatie van wisselend gebruik over de dag, bijvoorbeeld ’s ochtends een halve tablet (0,5 in eerste vakje) en ’s avonds 1 tablet (1 in het derde vakje). In plaats van een dosering kan worden aangegeven of de medicatie wordt gestaakt.

Datums

• De afspraakdatum is het moment waarop de afspraak is gemaakt met de patiënt.
• De ingangsdatum is de afgesproken datum waarop de afspraak ingaat (bij zowel het starten, wijzigen of staken van de medicatie), zo kan medicatie gepland worden gestart of gewijzigd.
• De einddatum is niet een logistieke einddatum, zoals in het voorschrift het geval was, maar geeft aan tot wanneer er afgesproken is om het geneesmiddel te gebruiken ongeacht de hoeveelheid of duur in het verstrekkingsverzoek. De einddatum kan open blijven, wat 'voor onbepaalde duur' inhoudt.
• Wanneer de medicatie gewijzigd wordt, wordt een nieuwe medicatieafspraak gemaakt en vervalt de vorige actuele medicatieafspraak met ingang van de nieuwe afspraak. Conform deze regel wordt de effectieve einddatum vaan de vorige medicatieafspraak aangepast.
• Op de effectieve einddatum eindigt de effectieve periode, de periode waarin de afspraak van toepassing is (zie Lees verder).

​Het invoeren van een verstrekkingsverzoek gebeurt via een concept-verstrekkingsverzoek. Alleen een arts mag een concept-verstrekkingsverzoek definitief opslaan en het als recept versturen of afdrukken.

Geneesmiddel

De huisarts legt in het verstrekkingsverzoek vast om welk geneesmiddel het gaat. Voor deze functionaliteit maakt het systeem gebruik van de G-Standaard van Z-Index voor de identificatie van het geneesmiddel.

Hoeveelheid of voor een bepaalde duur

Er kan gekozen worden om de precieze hoeveelheid vast te leggen of om een periode aan te geven (bijvoorbeeld: voor 3 maanden). Wanneer de periode wordt vastgelegd moet de hoeveelheid eenduidig af te leiden zijn door de apotheker.

Er zijn drie situaties waarbij in de huisartsenpraktijk het medicatiegebruik relevant is om vast te leggen. Andere situaties zijn ook denkbaar, zoals het vastleggen van het medicatiegebruik door de patiënt zelf. Die situaties zijn niet uitgewerkt in deze versie van het HIS-Referentiemodel.

Medicatiegebruik vastleggen

Het exacte gebruik is niet altijd bekend. Daarom zijn in het referentiemodel de volgende keuzes gemaakt:

• De huisarts kan het geneesmiddel zo vastleggen dat het HIS er op kan bewaken. In theorie kan er op werkzame stof/toedieningsweg worden bewaakt, zonder sterkte. Echter, veel systemen kunnen hier (nog) niet op bewaken en zullen het gebruik op het niveau van voorschrijfproduct of handelsproduct vastleggen.
• De dosering vastleggen is optioneel. Wanneer de dosering niet of als vrije tekst is vastgelegd, geeft de praktijkmedewerker aan of patiënt het middel gebruikt of niet. In andere gevallen kan het systeem dat afleiden uit de dosering. Wanneer aangegeven is dat patiënt het niet gebruikt, kan vervolgens worden aangegeven of er sprake is van het definitief staken van het middel door de patiënt.
• De ingangsdatum, duur en einddatum zijn optioneel. Wanneer geen van deze eigenschappen worden ingevuld, dan wordt er op deze medicatie bewaakt totdat de medicamenteuze behandeling wordt gestaakt of gewijzigd.

Het medicatiegebruik bevat mogelijk de volgende aanvullende informatie:

• De reden van wijzigen / staken kan worden vastgelegd. De invulling van de waardenlijst wordt afgestemd met het programma Medicatieproces van Nictiz.
• Wanneer het medicatiegebruik niet onder een specifieke episode valt, kan de reden / indicatie van het gebruik in vrije tekst worden vastgelegd. In een toelichting kan de situatie worden geschetst, zoals een specifieke bijwerking ('hoofdpijn').

In de drie situaties, waarin de praktijkmedewerker medicatiegebruik vastlegt, verschilt de wijze van vastleggen subtiel.

Afwijkend gebruik vastleggen

In deze situatie is er een medicatieafspraak in het patiëntendossier waar patiënt van afwijkt. De huisarts legt op basis van deze medicatieafspraak het medicatiegebruik vast. De huisarts past de eigenschappen waarop de patiënt afwijkt aan en slaat het op.

Zelfmedicatie vastleggen

Voorbeelden zijn het gebruik van Sint Janskruid of middelen die door de drogist worden verstrekt. Doordat de G-Standaard ook middelen bevat die niet voorgeschreven worden, maar die wel relevant zijn voor medicatiebewaking, is bewaking op deze middelen mogelijk.

De huisarts legt het Medicatiegebruik vast vanuit het overzicht van medicatie, door een nieuw geneesmiddel te kiezen. Verder kan de praktijkmedewerker een toelichting geven op dat gebruik en aangeven wat de reden is van dat gebruik, aangezien bij zelfmedicatie er vaak geen episode is waar het onder valt.

Gebruik bij onbekende afspraak vastleggen

Dit is de situatie wanneer de huisarts via de patiënt te weten krijgt dat een andere zorgverlener medicatie heeft gestart / gewijzigd of gestaakt, zonder dat deze informatie in het patiëntendossier van het HIS aanwezig is. De huisarts legt dit als Medicatiegebruik vast. In het gebruik legt hij het specialisme vast van degene die de Medicatieafspraak met de patiënt heeft gemaakt.

Een toediening kan vallen onder een eerder gemaakte medicatieafspraak (zoals de prikpil voor anticonceptie of een hormooninjectie bij prostaatcarcinoom), of incidenteel zijn (zoals een diclofenac-injectie bij een niersteenkoliek of een morfine-toediening tijdens een visite bij een palliatieve patiënt). Bij toediening kan er sprake zijn van een vaccinatie, zoals de griepvaccinatie of een tetanusinjectie. De hoeveelheid toegediende medicatie wordt vastgelegd met behulp van NHG-Tabel Gebruiksvoorschrift (tabel 25).

De praktijkmedewerker legt het geneesmiddel en de toegediende hoeveelheid vast. Wanneer het een vaccinatie betreft dan legt de huisarts het Batch-nummer bij de toediening vast. Tenslotte kan in vrije tekst een toelichting worden gegeven.

Na het vastleggen van een Toediening met het kenmerk vaccinatie (het kan gaan om een eigen Toediening of de registratie van een externe Toediening) krijgt de zorgverlener de vraag of hij de immuun-status wil bijwerken.

Het systeem herkent bij welke medicatieafspraak de toedieningsafspraak hoort, doordat de toedieningsafspraak expliciet naar die medicatieafspraak verwijst. De toedieningsafspraak heeft kenmerken van een episode-item en valt vanzelf onder dezelfde episode als de medicatieafspraak.

De toedieningsafspraak heeft grofweg dezelfde eigenschappen als een medicatieafspraak; het is feitelijk een concretere invulling van de medicatieafspraak. Het geneesmiddel is op het niveau van handelsproduct beschreven, en de dosering is ingevuld met inachtneming van medisch-inhoudelijke en logistieke omstandigheden. Zo wordt in de apotheek bij baxtermedicatie bijvoorbeeld de concrete deelmomenten ingevuld.

Voor de huisarts is het interessant te weten of en wat de verschillen zijn met de corresponderende medicatieafspraak. In Overzicht Medicatie is beschreven hoe die verschillen onder de aandacht worden gebracht.

De verstrekking is het resultaat van een verstrekkingsverzoek van de voorschrijver. Het systeem herkent bij welk verstrekkingsverzoek de verstrekking hoort, doordat de verstrekking expliciet naar die verstrekkingsverzoek verwijst. De verstrekking heeft de kenmerken van een episode-item en valt vanzelf onder dezelfde episode als het verstrekkingsverzoek waar het onder valt.

Voor de huisarts is het in sommige gevallen van belang te weten welke verstrekkingen zijn gedaan bij een medicamenteuze behandeling. Het Overzicht Medicatie beschrijft hoe deze informatie zichtbaar is.

Bij het beantwoorden van een voorstel-verstrekkingsverzoek van de apotheek (in bijvoorbeeld het praktijkdossierdeel Medicatievoorstellen), maakt het systeem op basis daarvan een concept-Beantwoording medicatievoorstel en het daaraan gerelateerd concept-verstrekkingsverzoek aan.

Indien de huisarts het voorstel accepteert, vult de huisarts het concept-verstrekkingsverzoek verder in en doet gewenste wijzigingen. Het geneesmiddel mag niet worden gewijzigd, want dan gaat de essentie verloren van het verzoek. De hoeveelheid mag wel worden aangepast evenals andere details, zoals het aantal herhalingen. Wanneer hij iets wijzigt dan kan hij desgewenst de wijziging toelichtingen in het concept Beantwoording medicatievoorstel. Tenslotte slaat hij tegelijk het Verstrekkingsverzoek en de Beantwoording medicatievoorstel definitief op. Het systeem stuurt dan twee berichten naar de apotheek: het definitieve verstrekkingsverzoek en de antwoord-voorstel-verstrekkingsverzoek met het besluit en de toelichting.

Indien de huisarts het voorstel afwijst dan geeft hij een reden op in het medisch gegeven Beantwoording Medicatievoorstel. Bij het definitief opslaan stuurt het systeem één bericht (antwoord-voorstel-verstrekkingsverzoek) naar de apotheek met de reden van de afwijzing.

Het definitieve Beantwoording medicatievoorstel bevat de tekstuele toelichting van de apotheker uit het voorstel-verstrekkingsverzoek en het antwoord (besluit en toelichting) van de huisarts, zoals dat verzonden is middels het antwoord-voorstel-verstrekkingsverzoek.