Er zijn drie situaties waarbij in de huisartsenpraktijk het medicatiegebruik relevant is om vast te leggen. Andere situaties zijn ook denkbaar, zoals het vastleggen van het medicatiegebruik door de patiënt zelf. Die situaties zijn niet uitgewerkt in deze versie van het HIS-Referentiemodel.

Medicatiegebruik vastleggen

Het exacte gebruik is niet altijd bekend. Daarom zijn in het referentiemodel de volgende keuzes gemaakt:

• De huisarts kan het geneesmiddel zo vastleggen dat het HIS er op kan bewaken. In theorie kan er op werkzame stof/toedieningsweg worden bewaakt, zonder sterkte. Echter, veel systemen kunnen hier (nog) niet op bewaken en zullen het gebruik op het niveau van voorschrijfproduct of handelsproduct vastleggen.
• De dosering vastleggen is optioneel. Wanneer de dosering niet of als vrije tekst is vastgelegd, geeft de praktijkmedewerker aan of patiënt het middel gebruikt of niet. In andere gevallen kan het systeem dat afleiden uit de dosering. Wanneer aangegeven is dat patiënt het niet gebruikt, kan vervolgens worden aangegeven of er sprake is van het definitief staken van het middel door de patiënt.
• De ingangsdatum, duur en einddatum zijn optioneel. Wanneer geen van deze eigenschappen worden ingevuld, dan wordt er op deze medicatie bewaakt totdat de medicamenteuze behandeling wordt gestaakt of gewijzigd.

Het medicatiegebruik bevat mogelijk de volgende aanvullende informatie:

• De reden van wijzigen / staken kan worden vastgelegd. De invulling van de waardenlijst wordt afgestemd met het programma Medicatieproces van Nictiz.
• Wanneer het medicatiegebruik niet onder een specifieke episode valt, kan de reden / indicatie van het gebruik in vrije tekst worden vastgelegd. In een toelichting kan de situatie worden geschetst, zoals een specifieke bijwerking ('hoofdpijn').

In de drie situaties, waarin de praktijkmedewerker medicatiegebruik vastlegt, verschilt de wijze van vastleggen subtiel.

Afwijkend gebruik vastleggen

In deze situatie is er een medicatieafspraak in het patiëntendossier waar patiënt van afwijkt. De huisarts legt op basis van deze medicatieafspraak het medicatiegebruik vast. De huisarts past de eigenschappen waarop de patiënt afwijkt aan en slaat het op.

Zelfmedicatie vastleggen

Voorbeelden zijn het gebruik van Sint Janskruid of middelen die door de drogist worden verstrekt. Doordat de G-Standaard ook middelen bevat die niet voorgeschreven worden, maar die wel relevant zijn voor medicatiebewaking, is bewaking op deze middelen mogelijk.

De huisarts legt het Medicatiegebruik vast vanuit het overzicht van medicatie, door een nieuw geneesmiddel te kiezen. Verder kan de praktijkmedewerker een toelichting geven op dat gebruik en aangeven wat de reden is van dat gebruik, aangezien bij zelfmedicatie er vaak geen episode is waar het onder valt.

Gebruik bij onbekende afspraak vastleggen

Dit is de situatie wanneer de huisarts via de patiënt te weten krijgt dat een andere zorgverlener medicatie heeft gestart / gewijzigd of gestaakt, zonder dat deze informatie in het patiëntendossier van het HIS aanwezig is. De huisarts legt dit als Medicatiegebruik vast. In het gebruik legt hij het specialisme vast van degene die de Medicatieafspraak met de patiënt heeft gemaakt.