U bent hier

Thema Diagnostiek

publieksversie 2018

De huisarts verzamelt informatie uit anamnese en lichamelijk en aanvullend onderzoek om een diagnose te stellen. Verder gebruikt hij deze informatie om in te schatten of er risico's bestaan op het ontwikkelen van ziektes, om een ziektebeloop te volgen en om een behandeling in of bij te stellen.

Inleiding

De huisarts kan zijn bevindingen op twee manieren vastleggen: als een vrije tekstregel in het SOEP-verslag of op een meer gestructureerde wijze als een Uitslag. Vaak zal hij van beide mogelijkheden gebruik willen maken. Hij zal dan in de O-regel bijvoorbeeld opschrijven dat het lichamelijk onderzoek geen bijzonderheden heeft opgeleverd (zie verder Thema Contactregistratie). Daarnaast legt hij de waardes van de bloeddruk en de pols als uitslagen vast.

Door te werken met uitslagen kan de huisarts overzichten maken die inzicht geven in het beloop van een bepaling (bijvoorbeeld het gewicht of een bloeddruk). Ook kunnen overzichten worden gemaakt ten behoeve van het interne kwaliteitsbeleid of voor externe verantwoording. Ook is het zo eenvoudiger om informatie delen met andere zorgverleners (bijvoorbeeld door uitslagen op te nemen in een verwijsbrief).

Onder Diagnostiek valt verder het aanvragen van bepalingen en het werken met persoonlijke streefwaarden.

Zorgproces en Informatie

Er zijn drie manieren waarop de huisarts relevante diagnostische informatie verkrijgt:

  • Hij vraagt een onderzoek aan en ontvangt hiervan de uitslagen. Het gaat hierbij om laboratoriumonderzoek, zoals bloedonderzoek (eGFR) of urineonderzoek (albumine/kreatinine-ratio), functieonderzoek (inspannings-ECG) of beeldvormend onderzoek (X-thorax).
  • Hij voert zelf bepalingen uit in de eigen praktijk, zoals lichamelijk onderzoek (bloeddruk, gewicht), anamnestische vragen (roken, alcoholgebruik) maar ook eenvoudige laboratoriumtesten (nitriettest of glucosemeting met vingerprik).
  • Hij ontvangt uitslagen die in opdracht van derden zijn uitgevoerd (of zelf door hen zijn uitgevoerd). De huisarts wordt op de hoogte van deze uitslagen door bijvoorbeeld een ontslagbrief of een andere terugkoppeling van een medisch specialist.

Met de uitslagen in de loop van de tijd kan de huisarts het beloop van een bepaling goed volgen en relevante veranderingen opmerken. Zulke veranderingen zijn bijvoorbeeld het gevolg zijn van een bewuste interventie of het signaal van kwetsbaarheid en ontregeling.

Een uitslag is eenvoudig te vergelijken met referentiewaarden, waardoor afwijkingen snel gesignaleerd kunnen worden. Een voorbeeld hiervan is een te lage waarde van de glomerulaire filtratiesnelheid die een indicatie is voor een verminderde nierfunctie, die vervolgens weer aanleiding geeft tot extra alertheid bij medicatiegebruik.

Bij bepaalde situaties werkt de POH of huisarts vaak met een vast lijstje bepalingen, die relevant zijn voor een bepaald doel. Denk bijvoorbeeld aan de jaarcontrole van een patiënt met diabetes of een vragenlijst over ervaren beperkingen voor patiënten met astma of COPD. Voor dergelijke situaties zijn voorkeurslijstje beschikbaar om de registratie en het overzicht te ondersteunen.

De huisarts spreekt ook persoonlijke streefwaarden met de patiënt af. Het stellen van haalbare doelen kan de patiënt motiveren om deze te halen. Een patiënt met overgewicht bespreekt bijvoorbeeld met de huisarts wat voor hem een haalbaar streefgewicht is.

Gegevens en Functionaliteit

In het dossierdeel Diagnostiek worden aanvragen vastgelegd en verstuurd. Ook ondersteunt het dossierdeel het registreren en inzichtelijk maken van uitslagen en persoonlijke streefwaarden.

printvriendelijkUse ctrl + p to print the page