Thema Diagnostiek

Aanvragen, Uitslagen en Persoonlijke streefwaarden worden met behulp van de NHG-Tabel Diagnostische bepalingen (tabel 45) vastgelegd. Daarnaast kunnen eigen aanvullingen op de tabel worden gebruikt, vastgelegd in een lokale keuzelijst. Hoewel deze tabel in opzet bedoeld is om gegevens over onderzoek vast te leggen, zijn er in de loop der tijd ook anamnestische gegevens (zoals rookstatus) of andersoortige informatie (bijvoorbeeld hoofdbehandelaarschap) aan toegevoegd.

Aanvragen worden bij het afsluiten van het dossierdeel per instelling gezamenlijk afgedrukt of als elektronisch bericht gestuurd, bijvoorbeeld naar een microbiologisch laboratorium of radiologieafdeling.

Het vastleggen van uitslagen van aangevraagde bepalingen, van eigen uitgevoerde bepalingen en uitslagen van derden is mogelijk.

Wanneer een externe uitslag via een bericht komt, gaat het systeem na of er een aanvraag is met dezelfde bepaling code. Bij een positieve match wordt uit de aanvraag gehaald bij welke episode de uitslag hoort en wordt de aanvraag door het systeem verwijderd. Als de uitslag via een andere code in het systeem is vastgelegd, kan de gebruiker zelf de bijbehorende aanvraag verwijderen. Anders zou de aanvraag steeds aanwezig blijven in het HIS, en dat is niet de bedoeling.

Voor het vastleggen van meerdere uitslagen in het kader van een bepaald doel maakt de huisarts of POH gebruik maken van voorkeurslijstjes. Hiervoor zijn clusters van bepalingen beschikbaar in de NHG-Tabel Bepalingenclusters (tabel 48). De medewerker kan op basis van een ICPC of omschrijving zoeken welke relevante bepalingenclusters aanwezig zijn. Het HIS biedt op basis van het gekozen cluster een invoermogelijkheid voor de uitslagen van de bepalingen uit het cluster. Ook eigen samengestelde invoerlijsten zijn mogelijk.

De gebruiker heeft de beschikking over overzichten, waarmee hij een compleet beeld krijgt van alle uitslagen. Bij een uitslag is zichtbaar of hier een document (bijvoorbeeld een hartfilmpje bij de tekstuele uitslag van een ECG) bij hoort. In dat geval is het document in te zien via de uitslag. Ook is het mogelijk om een grafisch overzicht te verkrijgen van bijvoorbeeld het verloop van een uitslag van de bepaling in de loop van de tijd.

Een aanvraag kan gekoppeld zijn aan een episode, maar is geen episode-item. Een aanvraag wordt namelijk verwijderd wanneer de corresponderende uitslag binnenkomt. Dat wordt automatisch door het systeem of handmatig door de gebruiker gedaan.

Een uitslag is een episode-item. Dat betekent dat een uitslag in principe aan één episode is verbonden. Wanneer een uitslag voor meerdere episodes van belang is, zoals een bloeddrukmeting, kan deze ook aan meerdere episodes worden gekoppeld. De uitslag wordt dan binnen iedere gekoppelde episode getoond.

De gebruiker voert een uitslag van een bepaling in eerste instantie in als een concept-uitslag. De omschrijving en de code van de bepalingen komen uit NHG-Tabel Diagnostische bepalingen. De concept-uitslag van een bepaling die in de eigen praktijk is verricht, kan nog worden aangevuld, gewijzigd of zelfs verwijderd. Indien er relevante documenten zijn, die bij de uitslag horen (bijvoorbeeld een hartfilmpje bij de tekstuele uitslag van een ECG), kunnen die vastgelegd worden bij een uitslag. De huisarts slaat vervolgens de concept-uitslag op als uitslag.

Wanneer de huisarts een uitslag overneemt van een derde (bijvoorbeeld uit een brief van de specialist), geeft hij aan dat het gaat om een externe uitslag. Een uitslag van een bepaling die buiten de praktijk is verricht en via een gestructureerd bericht het HIS binnenkomt, wordt omgezet in een concept-uitslag. De gebruiker kan een externe concept-uitslag kan aanvullen of verwijderen, maar niet wijzigen. De huisarts slaat deze vervolgens op als uitslag.

Als een uitslag buiten de referentiewaarden valt, zal het systeem de uitslag aanduiden als ‘afwijkend’. De medisch medewerker kan die beoordeling aanpassen. Afwijkende waarden zijn als zodanig herkenbaar in overzichten. De referentiewaarden worden bij de uitslag bewaard. Ze kunnen rechtstreeks afkomstig zijn van het laboratorium, maar ook door de gebruikers zelf zijn ingevoerd.

Koppeling met Familie-anamnese

Bepalingen, die een familiaire belasting betreffen, hebben een verband met gegevens uit de Familieanamnese. Dit verband is vastgelegd in de NHG-Tabel Koppeltabel familieanamnese en bepalingen. Bij het vastleggen van een uitslag van een dergelijke bepaling ondersteunt het HIS de huisarts door het tonen van de relevante gegevens uit de Familie-anamnese en het bieden van de mogelijkheid om een familie-anamnestisch gegeven vast te leggen (met voorzet). Bij de diagnostiek van astma vraagt de huisarts bijvoorbeeld naar atopische aandoeningen in familie en de patiënt geeft aan dat moeder last heeft van hooikoorts. De huisarts zal dan bij het vastleggen van een uitslag voor atopische aandoeningen in familie geattendeerd worden dat in de familieanamnese vastligt dat de vader van de patiënt constitutioneel​ eczeem heeft. Ook wordt na het vastleggen van de uitslag de mogelijkheid geboden om bij de familie-anamnese vast te leggen dat moeder last heeft van hooikoorts.

Een Persoonlijke streefwaarde beschrijft de bepaling en de streefwaarde (of bereik) ervan. Het is een Episode-item, dat inhoudt dat de Persoonlijke streefwaarde in principe bij één Episode wordt vastgelegd. Wanneer een Persoonlijke streefwaarde in het kader van meerdere Episodes wordt afgesproken, koppelt de huisarts de Persoonlijke streefwaarde aan meerdere Episodes.