Een objectiveerbare diagnostische verrichting.
publieksversie 2022
De huisarts verzamelt informatie uit anamnese en lichamelijk en aanvullend onderzoek om een diagnose te stellen. Verder gebruikt hij deze informatie om in te schatten of er risico's bestaan op het ontwikkelen van ziektes, om een ziektebeloop te volgen en om een behandeling in of bij te stellen.
Inleiding
De huisarts kan zijn bevindingen op twee manieren vastleggen: als een vrije tekstregel in het SOEP-verslag of op een meer gestructureerde wijze als een Uitslag. Vaak zal hij van beide mogelijkheden gebruik willen maken. Hij zal dan in de O-regel bijvoorbeeld opschrijven dat het lichamelijk onderzoek geen bijzonderheden heeft opgeleverd (zie verder Thema Contactregistratie). Daarnaast legt hij de waardes van de bloeddruk en de pols als uitslagen vast.
Door te werken met uitslagen kan de huisarts overzichten maken die inzicht geven in het beloop van een bepaling (bijvoorbeeld het gewicht of een bloeddruk). Ook kunnen overzichten worden gemaakt ten behoeve van het interne kwaliteitsbeleid of voor externe verantwoording. Ook is het zo eenvoudiger om informatie delen met andere zorgverleners (bijvoorbeeld door uitslagen op te nemen in een verwijsbrief).
Onder Diagnostiek valt verder het aanvragen van bepalingen en het werken met persoonlijke streefwaarden.
Zorgproces en Informatie
Er zijn drie manieren waarop de huisarts relevante diagnostische informatie verkrijgt:
- Hij vraagt een onderzoek aan en ontvangt hiervan de uitslagen. Het gaat hierbij om laboratoriumonderzoek, zoals bloedonderzoek (eGFR) of urineonderzoek (albumine/kreatinine-ratio), functieonderzoek (inspannings-ECG) of beeldvormend onderzoek (X-thorax).
- Hij voert zelf bepalingen uit in de eigen praktijk, zoals lichamelijk onderzoek (bloeddruk, gewicht), anamnestische vragen (roken, alcoholgebruik) maar ook eenvoudige laboratoriumtesten (nitriettest of glucosemeting met vingerprik).
- Hij ontvangt uitslagen die in opdracht van derden zijn uitgevoerd (of zelf door hen zijn uitgevoerd). De huisarts wordt op de hoogte van deze uitslagen door bijvoorbeeld een ontslagbrief of een andere terugkoppeling van een medisch specialist.
Met de uitslagen in de loop van de tijd kan de huisarts het beloop van een bepaling goed volgen en relevante veranderingen opmerken. Zulke veranderingen zijn bijvoorbeeld het gevolg zijn van een bewuste interventie of het signaal van kwetsbaarheid en ontregeling.
Een uitslag is eenvoudig te vergelijken met referentiewaarden, waardoor afwijkingen snel gesignaleerd kunnen worden. Een voorbeeld hiervan is een te lage waarde van de glomerulaire filtratiesnelheid die een indicatie is voor een verminderde nierfunctie, die vervolgens weer aanleiding geeft tot extra alertheid bij medicatiegebruik.
Bij bepaalde situaties werkt de POH of huisarts vaak met een vast lijstje bepalingen, die relevant zijn voor een bepaald doel. Denk bijvoorbeeld aan de jaarcontrole van een patiënt met diabetes of een vragenlijst over ervaren beperkingen voor patiënten met astma of COPD. Voor dergelijke situaties zijn voorkeurslijstje beschikbaar om de registratie en het overzicht te ondersteunen.
De huisarts spreekt ook persoonlijke streefwaarden met de patiënt af. Het stellen van haalbare doelen kan de patiënt motiveren om deze te halen. Een patiënt met overgewicht bespreekt bijvoorbeeld met de huisarts wat voor hem een haalbaar streefgewicht is.
Gegevens en Functionaliteit
In het dossierdeel Diagnostiek worden aanvragen vastgelegd en verstuurd. Ook ondersteunt het dossierdeel het registreren en inzichtelijk maken van uitslagen en persoonlijke streefwaarden.
Dossierdeel Diagnostiek
De huisarts legt hier aanvragen en uitslagen vast voor (laboratorium) bepalingen. Ook met de patiënt afgesproken persoonlijke streefwaarden horen hier thuis. Het dossierdeel biedt duidelijke overzichten van uitslagen.
Aanvragen, Uitslagen en Persoonlijke streefwaarden worden met behulp van de NHG-Tabel Diagnostische bepalingen (tabel 45) vastgelegd. Daarnaast kunnen eigen aanvullingen op de tabel worden gebruikt, vastgelegd in een lokale keuzelijst. Hoewel deze tabel in opzet bedoeld is om gegevens over onderzoek vast te leggen, zijn er in de loop der tijd ook anamnestische gegevens (zoals rookstatus) of andersoortige informatie (bijvoorbeeld hoofdbehandelaarschap) aan toegevoegd.
Aanvragen worden bij het afsluiten van het dossierdeel per instelling gezamenlijk afgedrukt of als elektronisch bericht gestuurd, bijvoorbeeld naar een microbiologisch laboratorium of radiologieafdeling.
Het vastleggen van uitslagen van aangevraagde bepalingen, van eigen uitgevoerde bepalingen en uitslagen van derden is mogelijk.
Wanneer een externe uitslag via een bericht komt, gaat het systeem na of er een aanvraag is met dezelfde bepaling code. Bij een positieve match wordt uit de aanvraag gehaald bij welke episode de uitslag hoort en wordt de aanvraag door het systeem verwijderd. Als de uitslag via een andere code in het systeem is vastgelegd, kan de gebruiker zelf de bijbehorende aanvraag verwijderen. Anders zou de aanvraag steeds aanwezig blijven in het HIS, en dat is niet de bedoeling.
Voor het vastleggen van meerdere uitslagen in het kader van een bepaald doel maakt de huisarts of POH gebruik maken van voorkeurslijstjes. Hiervoor zijn clusters van bepalingen beschikbaar in de NHG-Tabel Bepalingenclusters (tabel 48). De medewerker kan op basis van een ICPC of omschrijving zoeken welke relevante bepalingenclusters aanwezig zijn. Het HIS biedt op basis van het gekozen cluster een invoermogelijkheid voor de uitslagen van de bepalingen uit het cluster. Ook eigen samengestelde invoerlijsten zijn mogelijk.
De gebruiker heeft de beschikking over overzichten, waarmee hij een compleet beeld krijgt van alle uitslagen. Bij een uitslag is zichtbaar of hier een document (bijvoorbeeld een hartfilmpje bij de tekstuele uitslag van een ECG) bij hoort. In dat geval is het document in te zien via de uitslag. Ook is het mogelijk om een grafisch overzicht te verkrijgen van bijvoorbeeld het verloop van een uitslag van de bepaling in de loop van de tijd.
Medisch gegeven Aanvraag
Iedere aanvraag is een verzoek voor het verrichten van één bepaling. Zodra de uitslag van de aanvraag binnen is, wordt de aanvraag verwijderd.
Een aanvraag kan gekoppeld zijn aan een episode, maar is geen episode-item. Een aanvraag wordt namelijk verwijderd wanneer de corresponderende uitslag binnenkomt. Dat wordt automatisch door het systeem of handmatig door de gebruiker gedaan.
Medisch gegeven Uitslag
Een uitslag beschrijft de uitkomst van een bepaling. Uitslagen afkomstig van externe zorgverleners of instanties worden anders verwerkt dan uitslagen die intern zijn vastgesteld.
Een uitslag is een episode-item. Dat betekent dat een uitslag in principe aan één episode is verbonden. Wanneer een uitslag voor meerdere episodes van belang is, zoals een bloeddrukmeting, kan deze ook aan meerdere episodes worden gekoppeld. De uitslag wordt dan binnen iedere gekoppelde episode getoond.
De gebruiker voert een uitslag van een bepaling in eerste instantie in als een concept-uitslag. De omschrijving en de code van de bepalingen komen uit NHG-Tabel Diagnostische bepalingen. De concept-uitslag van een bepaling die in de eigen praktijk is verricht, kan nog worden aangevuld, gewijzigd of zelfs verwijderd. Indien er relevante documenten zijn, die bij de uitslag horen (bijvoorbeeld een hartfilmpje bij de tekstuele uitslag van een ECG), kunnen die vastgelegd worden bij een uitslag. De huisarts slaat vervolgens de concept-uitslag op als uitslag.
Wanneer de huisarts een uitslag overneemt van een derde (bijvoorbeeld uit een brief van de specialist), geeft hij aan dat het gaat om een externe uitslag. Een uitslag van een bepaling die buiten de praktijk is verricht en via een gestructureerd bericht het HIS binnenkomt, wordt omgezet in een concept-uitslag. De gebruiker kan een externe concept-uitslag kan aanvullen of verwijderen, maar niet wijzigen. De huisarts slaat deze vervolgens op als uitslag.
Als een uitslag buiten de referentiewaarden valt, zal het systeem de uitslag aanduiden als ‘afwijkend’. De medisch medewerker kan die beoordeling aanpassen. Afwijkende waarden zijn als zodanig herkenbaar in overzichten. De referentiewaarden worden bij de uitslag bewaard. Ze kunnen rechtstreeks afkomstig zijn van het laboratorium, maar ook door de gebruikers zelf zijn ingevoerd.
Koppeling met Familie-anamnese
Bepalingen, die een familiaire belasting betreffen, hebben een verband met gegevens uit de Familieanamnese. Dit verband is vastgelegd in de NHG-Tabel Koppeltabel familieanamnese en bepalingen. Bij het vastleggen van een uitslag van een dergelijke bepaling ondersteunt het HIS de huisarts door het tonen van de relevante gegevens uit de Familie-anamnese en het bieden van de mogelijkheid om een familie-anamnestisch gegeven vast te leggen (met voorzet). Bij de diagnostiek van astma vraagt de huisarts bijvoorbeeld naar atopische aandoeningen in familie en de patiënt geeft aan dat moeder last heeft van hooikoorts. De huisarts zal dan bij het vastleggen van een uitslag voor atopische aandoeningen in familie geattendeerd worden dat in de familieanamnese vastligt dat de vader van de patiënt constitutioneel eczeem heeft. Ook wordt na het vastleggen van de uitslag de mogelijkheid geboden om bij de familie-anamnese vast te leggen dat moeder last heeft van hooikoorts.
Medisch gegeven Persoonlijke streefwaarde
De huisarts kan met de patiënt een Persoonlijke streefwaarde (of -bereik) voor een Bepaling afspreken. Een Persoonlijke streefwaarde heeft als doel een meetbare indicatie te geven van een zo goed mogelijk resultaat van de BZehandeling in de persoonlijke situatie.
Een Persoonlijke streefwaarde beschrijft de bepaling en de streefwaarde (of bereik) ervan. Het is een Episode-item, dat inhoudt dat de Persoonlijke streefwaarde in principe bij één Episode wordt vastgelegd. Wanneer een Persoonlijke streefwaarde in het kader van meerdere Episodes wordt afgesproken, koppelt de huisarts de Persoonlijke streefwaarde aan meerdere Episodes.
printvriendelijkUse ctrl + p to print the page