Een gezondheidsprobleem zoals een klacht of een aandoening, waarvan de aard in de loop der tijd kan veranderen door voortschrijdend inzicht of door het beloop van de aandoening.
publieksversie 2018
Episodes zijn een belangrijk ordenend principe in het HIS.
Inleiding
Een episode beschrijft het gezondheidsprobleem van de patiënt. Een overzicht van episodes geeft daarmee een direct beeld van de gezondheidsproblemen van de patiënt. Door episodegewijs te registreren houdt de huisarts de medische gegevens bij elkaar die op hetzelfde gezondheidsprobleem betrekking hebben.
Dit thema gaat in op het beheren van episodes en het geven van een overzicht van de aanwezige gezondheidsproblemen.
Het inzien en beheren van informatie binnen een episode, staat beschreven bij het thema Contactregistratie en het bijbehorende dossierdeel Deelcontacten. In dat dossierdeel komt ook het werken met episodebundels voor het tonen van informatie uit samenhangende episodes aan bod.
Zorgproces en Informatie
Een gezondheidsprobleem kan zich in de loop der tijd ontwikkelen. Bijvoorbeeld een patiënt met eenvoudige verkoudheid wordt steeds zieker als die verkoudheid zich verder ontwikkelt tot een pneumonie. De huisarts zal het gezondheidsprobleem hier aanvankelijk een verkoudheid noemen, maar de klachten later omschrijven als een pneumonie. Hij past de aard (de titel) van de episode in de loop van de tijd aan van verkoudheid naar pneumonie.
Ook kan de huisarts komen tot nieuw inzicht over het gezondheidsprobleem. Een patiënt bezoekt de huisarts bijvoorbeeld met klachten over vermoeidheid, waarbij de huisarts na aanvullend onderzoek constateert dat deze vermoeidheid veroorzaakt wordt door hypothyreoïdie. Ook hier verandert hij de titel van de episode, in dit geval van vermoeidheid naar hypothyreoïdie. De huisarts ziet in een episode terug hoe het beloop van deze episode is geweest als gevolg van veranderingen in het ziektebeeld of bij veranderende inzichten.
De huisarts kan een beleid voor de lange termijn bedenken en beschrijven bij een episode. Bij een episode hoort één beleid. In dat beleid beschrijft de arts de doelen voor de lange termijn vanuit de optiek van de zorgverlener. Een beleid bij microalbuminurie kan bijvoorbeeld zijn: het verminderen van microalbuminurie door optimaliseren van de bloeddruk met een ACE-remmer.
Beleid moet onderscheiden worden van het Individuele Zorgplan. In het Individuele Zorgplan beschrijft de arts de persoonlijke invulling van de gemaakte afspraken vanuit de beleving van de patiënt. Dit is verder uitgewerkt bij Thema Individueel Zorgplan.
Verder wordt Beleid onderscheiden van de P-regel. Bij de P-regel legt de arts informatie vast over het beleid op korte termijn. Dit is verder uitgewerkt bij Thema Contactregistratie.
Gegevens en Functionaliteit
In het Dossierdeel Episodes legt de huisarts episodes vast of past ze aan en voegt een beleid toe bij een episode of past deze aan. Hij voorziet episodes eventueel van een attentievlag om ze nadrukkelijker in beeld te brengen. Hij kan hier verder overzicht krijgen over de geregistreerde episodes met het bijbehorende beleid. Verder kan hij hier de historie van een episode terugvinden.
Dossierdeel Episodes
Een overzicht van episodes en het bijbehorende beleid geeft de huisarts meteen een goed beeld van de actuele en belangrijke gezondheidsproblemen van een patiënt. Van daaruit kan hij de Episodes bijhouden.
In dit dossierdeel is de functionaliteit beschikbaar voor het vastleggen en beheren van episodes en het bijbehorende beleid.
In een overzicht worden alle open episodes en de afgesloten episodes met een attentievlag weergegeven. Bij de open episodes worden episodes met een attentievlag bovenaan getoond. Afgesloten episodes zonder attentievlag kunnen in tweede instantie worden weergegeven. Een medisch medewerker kan de volgorde van de episodes binnen de onderverdeling open episodes met attentievlag, open episodes zonder attentievlag, afgesloten episodes met attentievlag en afgesloten episodes zonder attentievlag zelf aanpassen. De huisarts kan vanuit dit overzicht episodes toevoegen of aanpassen.
In het overzicht van episodes is duidelijk zichtbaar welke episodes behoren tot een episodebundel.
De historie van een episode wordt inzichtelijk gemaakt met behulp van het episodelabel van de onderliggende episode-items die in de loop der tijd zijn vastgelegd. Dit staat verder uitgewerkt in dossierdeel Deelcontacten.
In een overzicht van episodes wordt ook het bij de episode horende beleid getoond. De historie van het Beleid bij een episode kan zichtbaar worden gemaakt.
Medisch gegeven Episode
Een episode heeft een titel (naam en een ICPC). Bij een episode kan een beleid worden vastgelegd. Een episode groepeert de episode-items die bij het gezondheidsprobleem horen.
Het gezondheidsprobleem wordt beschreven door middel van de episode-titel. Een episodetitel bestaat uit een episodenaam en een episode-ICPC (de ICPC-code). Minstens een van beide moet worden ingevuld. Bij het coderen in ICPC hoeft de episodenaam niet de letterlijke tekst van de ICPC-code te zijn, de medisch medewerker kan de episodenaam zelf formuleren. Bij voortschrijdend inzicht in het medische gezondheidsprobleem moet de medisch medewerker de episodetitel kunnen veranderen.
Episodes met een attentievlag
Episodes kunnen een attentievlag hebben om extra aandacht voor de episode te vragen. De attentievlag kan aanwezig blijven als een episode afgesloten wordt/is,wanneer de gebruiker het belangrijk vindt dit probleem in beeld te houden. Bij het afsluiten van een episode die voorzien is van een attentievlag krijgt de medisch medewerker de mogelijkheid om de attentievlag bij de af te sluiten episode te handhaven. Zo kan de huisarts een belangwekkende afgesloten episode in beeld houden.
Open en gesloten episodes
Episodes kunnen open (actueel) of gesloten (niet langer actueel) zijn. Wanneer een medisch medewerker een nieuwe episode aanmaakt zal deze open zijn. De medisch medewerker sluit de episode wanneer op dat moment geen zorg meer nodig wordt geacht in verband met het betreffende gezondheidsprobleem. Een afgesloten episode kan weer heropend worden, indien er toch weer zorg nodig is.
Wanneer bij het afsluiten van een episode de bijbehorende episode-items voorzien zijn van een attentievlag, zal het systeem melden dat deze attentievlaggen worden verwijderd. Een uitzondering vormen behandelingen met attentievlag: de attentievlag bij een behandeling blijft gehandhaafd bij het sluiten van een episode. Wanneer de episode een of meer actuele medicatieafspraken bevat, wordt de medewerker hierop geattendeerd en zal hij de medicatie eerst moeten bijwerken.
Startdatum en begindatum
Bij een episode kan zowel de startdatum van de episode zelf (het begin van de contacten tussen arts en patiënt over een gezondheidsprobleem) worden vastgelegd, als de begindatum van de in de episodetitel beschreven aandoening. Wanneer een medisch medewerker een nieuwe episode aanmaakt, wordt als startdatum automatisch de huidige datum vastgelegd, deze kan zo nodig door de medisch medewerker worden aangepast.
De begindatum van de aandoening hoeft alleen te worden vastgelegd als de medisch medewerker dat nodig vindt. Bijvoorbeeld als het om een eenduidige diagnose gaat, waarvan bekend is wanneer deze is gesteld. Het vastleggen kan ook later nog gebeuren, bv bij het aanpassen van een episodetitel van een klachtomschrijving naar een specifiekere diagnose.
Medisch gegeven Beleid
Een vastgelegd beleid hoort bij één episode. Beleid is géén episode-item, omdat alleen de meest recente versie van belang is en veranderingen in de tijd van ondergeschikt belang zijn.
De gebruiker legt onder beleid niet hetzelfde vast als in de P-regel. In het SOEP-verslag noteert hij in de P-regel een aan het moment gebonden plan. In het beleid legt hij het behandelingsdoel voor de lange termijn vast. Bijvoorbeeld bij adipositas: ‘door meer beweging en gezonder eten afvallen’ eventueel aangevuld met een streefgewicht. Of: wat het beleid is als een (proef) behandeling niet aanslaat met de criteria om te oordelen over de effectiviteit van die behandeling.
Een beleid kent drie toestanden:
- Geen beleid. Er is nooit beleid vastgelegd.
- Actueel beleid. Er is een beleid vastgelegd, al dan niet met een historie.
- Afgesloten beleid. Er is geen nieuw beleid afgesproken en het eerder afgesproken beleid is afgesloten. Het afgesloten beleid staat in de beleidshistorie.
Het meest recent ingevoerde beleid wordt actueel beleid genoemd. Als het beleid verandert kan het eenvoudig worden aangepast. Na opslag ontstaat een nieuw item met de naam actueel beleid. Het oude, oorspronkelijke beleid blijft bewaard en is terug te zien in de beleidshistorie. De beleidshistorie blijft altijd bestaan.
Als er na verandering in de situatie geen nieuw beleid meer wordt afgesproken kan de praktijkmedewerker het actuele beleid afsluiten. In het beleid bij de episode verschijnt dan de presentatietekst afgesloten beleid. Bij het afsluiten van een episode wordt een openstaand beleid automatisch opgeslagen als afgesloten beleid.
printvriendelijkUse ctrl + p to print the page