Een gezondheidsprobleem zoals een klacht of een aandoening, waarvan de aard in de loop der tijd kan veranderen door voortschrijdend inzicht of door het beloop van de aandoening.
publieksversie 2019
Episodes zijn een belangrijk ordenend principe in het HIS.
Inleiding
Een episode beschrijft het gezondheidsprobleem van de patiënt. Een overzicht van episodes geeft daarmee een direct beeld van de gezondheidsproblemen van de patiënt. Door episodegewijs te registreren houdt de huisarts de medische gegevens bij elkaar die op hetzelfde gezondheidsprobleem betrekking hebben.
Dit thema gaat in op het beheren van episodes en het geven van een overzicht van de aanwezige gezondheidsproblemen.
Het inzien en beheren van informatie binnen een episode, staat beschreven bij het thema Contactregistratie en het bijbehorende dossierdeel Deelcontacten. In dat dossierdeel komt ook het werken met episodebundels voor het tonen van informatie uit samenhangende episodes aan bod.
Zorgproces en Informatie
Het overzicht van de episodes van een patiënt vormt de spil van het dossier. Vanuit deze lijst houdt de huisarts het medisch dossier van de patiënt bij.
Verloop gezondheidsprobleem
Een gezondheidsprobleem kan zich in de loop der tijd ontwikkelen. Bijvoorbeeld een patiënt met eenvoudige verkoudheid wordt steeds zieker als die verkoudheid zich verder ontwikkelt tot een pneumonie. De huisarts zal het gezondheidsprobleem hier aanvankelijk een verkoudheid noemen, maar de klachten later omschrijven als een pneumonie. Hij past de aard (de titel) van de episode in de loop van de tijd aan van verkoudheid naar pneumonie.
Ook kan de huisarts komen tot nieuw inzicht over het gezondheidsprobleem. Een patiënt bezoekt de huisarts bijvoorbeeld met klachten over vermoeidheid, waarbij de huisarts na aanvullend onderzoek constateert dat deze vermoeidheid veroorzaakt wordt door hypothyreoïdie. Ook hier verandert hij de titel van de episode, in dit geval van vermoeidheid naar hypothyreoïdie. De huisarts ziet in een episode terug hoe het beloop van deze episode is geweest als gevolg van veranderingen in het ziektebeeld of bij veranderende inzichten.
Overzicht episodes
Bij sommige patiënten is de lijst met episodes lang en daardoor onoverzichtelijk. De huisarts ordent deze lijst van episodes o.a. door afsluiten van episodes, het toekennen van attentiewaarde, het aanpassen van de volgorde van episodes en het werken met episodebundels.
Episodebundels
Om overzicht te houden, ziet de huisarts samenhangende episodes in het overzicht onder de naam van de episodebundel bij elkaar.
Beleid
De huisarts kan een beleid voor de lange termijn bedenken en beschrijven bij een episode. Bij een episode hoort één beleid. In dat beleid beschrijft de arts de doelen voor de lange termijn vanuit de optiek van de zorgverlener. Een beleid bij matige albuminurie kan bijvoorbeeld zijn: het verminderen van albuminurie door optimaliseren van de bloeddruk met een ACE-remmer.
Beleid moet onderscheiden worden van het Individuele Zorgplan. In het Individuele Zorgplan beschrijft de arts de persoonlijke invulling van de gemaakte afspraken vanuit de beleving van de patiënt. Dit is verder uitgewerkt bij Thema Individueel Zorgplan.
Verder wordt Beleid onderscheiden van de P-regel. Bij de P-regel legt de arts informatie vast over het beleid op korte termijn. Dit is verder uitgewerkt bij Thema Contactregistratie.
Gegevens en Functionaliteit
In het Dossierdeel Episodes legt de huisarts episodes vast of past ze aan en voegt een beleid toe bij een episode of past deze aan. Hij voorziet episodes eventueel van een attentievlag om ze nadrukkelijker in beeld te brengen. Hij kan hier verder overzicht krijgen over de geregistreerde episodes met het bijbehorende beleid. Verder kan hij hier de historie van een episode terugvinden.
Dossierdeel Episodes
Een overzicht van episodes en het bijbehorende beleid geeft de huisarts meteen een goed beeld van de actuele en belangrijke gezondheidsproblemen van een patiënt. In dit dossierdeel is functionaliteit aanwezig om episodes vast te leggen en te beheren (verwijderen, aanpassen, ordenen) evenals het bijbehorende beleid.
In een overzicht worden alle alle episodebundels (met de episodes die daar onder vallen), alle andere open episodes en de afgesloten episodes met een attentievlag weergegeven. Afgesloten episodes zonder attentievlag kunnen in tweede instantie worden weergegeven.
Episodebundels
In het overzicht worden episodes, die onder dezelfde bundel vallen, bij elkaar getoond. Het overzicht laat de episodebundels zien, wanneer er tenminste 2 episodes uit de bundel aanwezig zijn. Om episodes in HIS’en en de Centrale Huisartsenposten op dezelfde wijze te kunnen tonen, zijn standaard episodebundels vastgesteld (NHG-Tabel Episodebundels, tabel 57).
De episodes in de bundel worden direct getoond onder de naam van de bundel, of de medewerker ziet alleen de namen van de bundels en kan de bijbehorende episodes vervolgens inzien na ‘openklappen’. Dit kan op medewerker of praktijkniveau worden ingesteld.
Ordening episodes
Bij de open episodes worden episodes met een attentievlag bovenaan getoond. Een medisch medewerker kan de volgorde van de episodes binnen de onderverdeling open episodes met attentievlag en open episodes zonder attentievlag zelf aanpassen.
In het overzicht worden naast episodebundels en andere open episodes, de afgesloten episodes met attentievlag meteen getoond. Ook hierin kan de huisarts de volgorde aanpassen.
De huisarts kan vanuit dit overzicht episodes toevoegen of aanpassen. De afgesloten episodes zonder attentievlag kunnen in tweede instantie worden weergegeven, ook weer in de volgorde, die huisarts heeft aangegeven.
Historie episode
De historie van een episode wordt inzichtelijk gemaakt met behulp van het episodelabel van de onderliggende episode-items die in de loop der tijd zijn vastgelegd. Dit staat verder uitgewerkt in dossierdeel Deelcontacten.
Beleid
In een overzicht van episodes wordt ook het bij de episode horende beleid getoond. De historie van het Beleid bij een episode kan zichtbaar worden gemaakt.
Medisch gegeven Episode
Een episode heeft een titel (naam en een ICPC). Bij een episode kan een beleid worden vastgelegd. Een episode groepeert de episode-items die bij het gezondheidsprobleem horen.
Het gezondheidsprobleem wordt beschreven door middel van de episode-titel. Een episodetitel bestaat uit een episodenaam en een episode-ICPC (de ICPC-code). Minstens een van beide moet worden ingevuld. Bij het coderen in ICPC hoeft de episodenaam niet de letterlijke tekst van de ICPC-code te zijn, de medisch medewerker kan de episodenaam zelf formuleren. Bij voortschrijdend inzicht in het medische gezondheidsprobleem moet de medisch medewerker de episodetitel kunnen veranderen.
Episodes met een attentievlag
De huisarts kan een attentievlag toekennen aan een episode om extra aandacht voor de episode te vragen. Voor een aantal indicaties is vaak of altijd sprake van een episode die aandacht vraagt. De ICPC's voor deze aandoeningen zijn opgenomen in NHG Tabel ICPC en attentiewaarde (tabel 50). Daarbij is er onderscheid in ICPC codes die mogelijk in aanmerking komen (catergorie 1) en ICPC codes die bijna altijd in aanmerking komen (categorie 2) voor een attentiewaarde. Wanneer een nieuwe episode wordt vastgelegd of de episode-titel wordt aangepast en de ICPC hiervan komt voor in deze NHG Tabel, dan wordt voor categorie 2 (semi)automatisch een attentiewaarde bij deze episode vastgelegd. Voor categorie 1 wordt de huisarts gevraagd of hij voor deze episode een attentievlag wil vastleggen.
De attentievlag kan aanwezig blijven als een episode afgesloten wordt/is, wanneer de gebruiker het belangrijk vindt dit probleem in beeld te houden. Bij het afsluiten van een episode die voorzien is van een attentievlag krijgt de medisch medewerker de mogelijkheid om de attentievlag bij de af te sluiten episode te handhaven. Zo kan de huisarts een belangwekkende afgesloten episode in beeld houden.
Open en gesloten episodes
Episodes kunnen open (actueel) of gesloten (niet langer actueel) zijn. Wanneer een medisch medewerker een nieuwe episode aanmaakt zal deze open zijn. De medisch medewerker sluit de episode wanneer op dat moment geen zorg meer nodig wordt geacht in verband met het betreffende gezondheidsprobleem. Een afgesloten episode kan weer heropend worden, indien er toch weer zorg nodig is.
Wanneer bij het afsluiten van een episode de bijbehorende episode-items voorzien zijn van een attentievlag, zal het systeem melden dat deze attentievlaggen worden verwijderd. Een uitzondering vormen behandelingen met attentievlag: de attentievlag bij een behandeling blijft gehandhaafd bij het sluiten van een episode. Wanneer de episode een of meer actuele medicatieafspraken bevat, wordt de medewerker hierop geattendeerd en zal hij de medicatie eerst moeten bijwerken.
Startdatum en begindatum
Bij een episode kan zowel de startdatum van de episode zelf (het begin van de contacten tussen arts en patiënt over een gezondheidsprobleem) worden vastgelegd, als de begindatum van de in de episodetitel beschreven aandoening. Wanneer een medisch medewerker een nieuwe episode aanmaakt, wordt als startdatum automatisch de huidige datum vastgelegd, deze kan zo nodig door de medisch medewerker worden aangepast.
De begindatum van de aandoening hoeft alleen te worden vastgelegd als de medisch medewerker dat nodig vindt. Bijvoorbeeld als het om een eenduidige diagnose gaat, waarvan bekend is wanneer deze is gesteld. Het vastleggen kan ook later nog gebeuren, bv bij het aanpassen van een episodetitel van een klachtomschrijving naar een specifiekere diagnose.
Medisch gegeven Beleid
Een vastgelegd beleid hoort bij één episode. Beleid is géén episode-item, omdat alleen de meest recente versie van belang is en veranderingen in de tijd van ondergeschikt belang zijn.
De gebruiker legt onder beleid niet hetzelfde vast als in de P-regel. In het SOEP-verslag noteert hij in de P-regel een aan het moment gebonden plan. In het beleid legt hij het behandelingsdoel voor de lange termijn vast. Bijvoorbeeld bij adipositas: ‘door meer beweging en gezonder eten afvallen’ eventueel aangevuld met een streefgewicht. Of: wat het beleid is als een (proef) behandeling niet aanslaat met de criteria om te oordelen over de effectiviteit van die behandeling.
Een beleid kent drie toestanden:
- Geen beleid. Er is nooit beleid vastgelegd.
- Actueel beleid. Er is een beleid vastgelegd, al dan niet met een historie.
- Afgesloten beleid. Er is geen nieuw beleid afgesproken en het eerder afgesproken beleid is afgesloten. Het afgesloten beleid staat in de beleidshistorie.
Het meest recent ingevoerde beleid wordt actueel beleid genoemd. Als het beleid verandert kan het eenvoudig worden aangepast. Na opslag ontstaat een nieuw item met de naam actueel beleid. Het oude, oorspronkelijke beleid blijft bewaard en is terug te zien in de beleidshistorie. De beleidshistorie blijft altijd bestaan.
Als er na verandering in de situatie geen nieuw beleid meer wordt afgesproken kan de praktijkmedewerker het actuele beleid afsluiten. In het beleid bij de episode verschijnt dan de presentatietekst afgesloten beleid. Bij het afsluiten van een episode wordt een openstaand beleid automatisch opgeslagen als afgesloten beleid.
printvriendelijkUse ctrl + p to print the page