Diagnose

Een diagnose is de vaststelling van een aandoening door een arts op een bepaald moment. Deze vaststelling wordt gedaan op basis van 'diagnostiek' aan de hand van objectieve en subjectieve bevindingen. Na verloop van tijd kan het zijn dat de diagnose wordt bijgesteld. Dat kan zijn omdat de aandoening zich verder heeft ontwikkeld (bijvoorbeeld van een rinitis naar een rinosinusitis), of doordat het inzicht is veranderd (bijvoorbeeld een pneumonie die na aanvullende diagnostiek een longcarcinoom blijkt te zijn). Er wordt dan opnieuw een diagnose vastgesteld op een bepaald moment door de arts.

Episode

Een episode heeft een bredere betekenis dan diagnose en kent twee invalshoeken:

1. Een episode beschrijft een periode van zorg met betrekking tot een gezondheidskwestie. Een episode start wanneer de patiënt zich voor het eerst met het probleem bij de huisarts meldt. De medische gegevens uit deelcontacten die in het kader van de gezondheidskwestie plaatsvinden zijn aan de episode gekoppeld.
2. Een episode omschrijft in de titel de gezondheidskwestie . Dat is vergelijkbaar met diagnose, met twee verschillen:
   • de episode beschrijft de gezondheidskwestie in eerste instantie vaak met de klacht waarmee de patiënt zich presenteert, zonder dat er sprake is van een diagnose.
   • de titel van de episode verandert in de loop van de tijd onder invloed van nieuwe inzichten of door het beloop van de aandoening, zoals de aanpassing van klacht naar diagnose (hoesten naar pneumonie), een nieuwe diagnose stelling (pneunomie wordt longcarcinoom) of de nuancering of verfijning van de diagnose (longcarcinoom naar longcarcinoom met metastases).

Diagnose in het HIS-Referentiemodel

Een klacht en een diagnose worden beide beschreven in de episode-titel. Naast de titel van de episode kunnen in het SOEP-verslag bij de S en E-regel klachten en diagnosen worden vastgelegd die niet per se in een episode-titel zijn terug te vinden. Er is niet een informatie eenheid "diagnose" in het HIS.

De diagnoses en klachten worden zowel in de episode-titel als bij S- of E-regel gecodeerd vastgelegd met een ICPC-code met mogelijk een tekstuele toevoeging. Hiermee kan je met een ICPC-code in het dossier van de patiënt zoeken op een diagnose.

Episode in het HIS-Referentiemodel

In het overzicht van episodes worden relevante gezondheidskwesties opgesomd (klachten en diagnosen).  De beschrijving van de episode is gebaseerd op het beeld van Episodegericht registeren zoals dit destijds is uitgewerkt door Henk Westerhof en Tjeerd van Althuis (zie De zorgepisode als basisstructuur in de nieuwe generatie huisartsinformatiesystemen, H&W 1998). Door de historie van een episode na te slaan, ziet men het verloop van inzicht over de klachten en diagnoses bij een gezondheidsprobleem (bijvoorbeeld achtereenvolgens verkoudheid, rinitis, rinosinusitis).