Thema Medicatie

Bij het openen van dossierdeel Medicatie wordt het overzicht van medicatie weergegeven. In het Overzicht Medicatie is beschreven hoe dat overzicht eruitziet (zie Lees verder). Bij het overzicht Medicatie is te zien of er onbeantwoorde voorstel-verstrekkingsverzoeken zijn, en op welke medicamenteuze behandeling het voorstel betrekking heeft. De huisarts heeft de mogelijkheid om deze voorstel-verstrekkingsverzoeken te beantwoorden (zie medisch gegeven Beantwoording Medicatievoorstel).

Scope

De belangrijkste functionaliteit rondom het vastleggen en raadplegen van medicatie is beschreven in dit dossierdeel. Enkele zaken zijn hier (nog) niet beschreven:

• het verwerken van medicatiegegevens die gestuurd of opgehaald zijn vanuit een andere bron. Voor medicatieafspraken, verstrekkingsverzoeken, toedieningsafspraken en verstrekkingen gaan we er vanuit dat die verwerking heeft plaatsgevonden;
• het verwerken en weergeven van het medicatiegebruik dat door de patiënt is gestuurd;
• het verwerken en weergeven van toedieningen door bijvoorbeeld de thuiszorg of de patiënt.

Functionaliteit

Acties voert de praktijkmedewerker uit vanuit het Overzicht Medicatie en wel in het deel dat de actuele medicatie weergeeft. Bij het vastleggen van medicatiegegevens kan het gaan om het starten van een nieuwe medicamenteuze behandeling of het wijzigen/staken/aanvullen van een bestaande medicamenteuze behandeling. Het vastleggen van een nieuw medicatiegegeven zonder selectie van een actuele medicamenteuze behandeling leidt tot het nieuwe medicamenteuze behandeling. Wanneer het gaat om een het wijzigen/staken/aanvullen van een bestaande medicamenteuze behandeling, voert de praktijkmedewerker de actie uit vanuit de medicatieregel.

Het dossierdeel medicatie biedt de volgende functionaliteit:

Medicatie starten

Het starten van medicatie houdt in dat een nieuwe medicatieafspraak wordt vastgelegd binnen een nieuwe medicamenteuze behandeling. Deze medicatieafspraak beschrijft onder andere welk geneesmiddel in welke dosering dient te worden gebruikt en gedurende welke periode (ingangsdatum en einddatum). De einddatum kan met een specifieke datum worden omschreven maar ook open gelaten worden als het gaat om 'tot nader order'. Tenslotte kan de Reden van voorschrijven worden vastgelegd.

Medicatie wijzigen

Wijzigen wordt gedaan door een nieuwe medicatieafspraak te maken bij de bestaande medicamenteuze behandeling. De nieuwe medicatieafspraak beschrijft de nieuwe gewijzigde situatie. De wijziging kan de dosering, de sterkte van het geneesmiddel of de periode van het gebruik betreffen. Met ingang van deze medicatieafspraak vervalt de vorige medicatieafspraak. Deze ingangsdatum kan in de toekomst liggen.

Bij het invoeren van de medicatieafspraak vult het systeem alvast zoveel mogelijk velden in, mede op basis van de voorgaande medicatieafspraak. De huisarts hoeft slechts de voorgestelde ingangsdatum, einddatum, sterkte of dosering aan te passen. Uit NHG-Tabel Reden van wijzigen/stoppen kan de reden worden gekozen.

Medicatie staken

Het staken gebeurt op dezelfde wijze als het wijzigen: er wordt een nieuwe medicatieafspraak vastgelegd. Met ingang van deze medicatieafspraak vervalt de vorige medicatieafspraak. In plaats van een afgesproken gebruik wordt aangegeven dat medicatie gestaakt wordt.

Verstrekking verzoeken

De hoeveelheid te verstrekken medicatie wordt vastgelegd in een verstrekkingsverzoek. Een verstekkingsverzoek is optioneel bij het vastleggen van een medicatieafspraak: in het geval de patiënt de medicatie nog voorradig heeft of de medicatie bij een andere verstrekker dan een apotheek kan afhalen (zoals ibuprofen) is een verstrekkingsverzoek niet noodzakelijk. In plaats van de hoeveelheid kan ook een gebruiksduur worden aangegeven.

Verstrekking verzoeken

De huisarts vult een verstrekkingsverzoek in en stuurt deze naar de apotheek, of drukt het af en geeft het mee met de patiënt. Actuele medicatieafspraken van dezelfde medicamenteuze behandelingen worden meegestuurd.​ Deze medicatieafspraken kunnen tijdens een vorig of tijdens het huidige contact zijn vastgelegd.

Wijzigings- of stopinstructie sturen naar apotheek

Een medicatieafspraak die het staken of wijzigen van medicatie inhoudt, hoeft niet altijd gepaard te gaan met een verstrekkingsverzoek.

In dat geval kan de huisarts een wijzigings- of stopinstructie naar de apotheek sturen. De huisarts stuurt de betreffende medicatieafspraak als instructie naar de apotheek, zodat hij een lopende terhandstelling aanpast (bijvoorbeeld in het geval van baxtermedicatie, waarbij een verstrekkingsverzoek niet geheel vervuld is).

Medicatiegebruik vastleggen

De praktijkmedewerker legt het medicatiegebruik uit de anamnese vast. Bij het vastleggen van medicatiegebruik zijn er de volgende functioneel van elkaar te onderscheiden situaties:

• afwijkend gebruik vastleggen bij een bestaande medicatieregel;
• zelfmedicatie vastleggen vanuit het overzicht van medicatie;
• gebruik bij onbekende afspraak vastleggen vanuit het overzicht van actuele medicatie of vanuit een medicatieregel.

Bij medicatiegebruik en in het overzicht Medicatie zijn meer details beschreven over het medicatiegebruik.

Toediening vastleggen

De zorgverlener kan een Toediening van medicatie vastleggen. Daarbij zijn er twee functioneel te onderscheiden situaties:

• Het betreft een toediening op basis van een bestaande medicatieafspraak. In dit geval vult het systeem alvast zoveel mogelijk velden in op basis van de bijbehorende medicatieafspraak.
• Het betreft een incidentele toediening: de zorgverlener legt dan een nieuwe medicatieregel vast met de nieuwe Toediening.

Vanuit het overzicht kan de huisarts onder andere medicatie voorschrijven en andere medicatiegegevens toevoegen. Deze en andere functionaliteit is beschreven in dossierdeel Medicatie.

Weergave van actuele medicatie

De weergave van de actuele medicatie is opgebouwd uit verschillende gegevens. Deze gegevens zijn gegroepeerd naar medicamenteuze behandeling in medicatieregels.

Medicatieregel

Eén medicatieregel heeft betrekking op één medicamenteuze behandeling met een geneesmiddel. Een medicatieregel toont in de eerste plaats de actuele medicatieafspraken van die medicamenteuze behandeling. In een medicatieregel kan in bijzondere situaties ook een toediening en het medicatiegebruik worden weergegeven. Bij ieder soort gegeven in de medicatieregel is het duidelijk welk soort medicatiegegeven het betreft, bijvoorbeeld door middel van een icoontje.

Per medicatieregel wordt een indicatie gegeven van de therapietrouw. Dit is gebaseerd op geschatte einddatum zijn die het HIS berekent op basis van zowel de therapeutische als logistieke informatie. De geschatte einddatum geeft aan tot wanneer de patiënt medicatie op voorraad zou moeten hebben.

Medicatieafspraak in een medicatieregel

In het geval dat in een medicamenteuze behandeling meer dan één medicatieafspraak actueel is, dan worden medicatieafspraken onder elkaar in dezelfde medicatieregel getoond. Van een medicatieafspraak wordt tenminste het geneesmiddel met de sterkte, het specialisme de dosering, de ingangs- einddatum en duur die van toepassing is en de reden van wijzigen/stoppen getoond in de medicatieregel.

Toedieningsafspraak in een medicatieregel

Wanneer de onderliggende toedieningsafspraak teveel afwijkt van de medicatieafspraak dan laat het systeem bij de medicatieafspraak zien waar het afwijkt. Verschillen zijn: het geneesmiddel (handelsproduct) valt niet onder hetzelfde voorschrijfproduct, de dosering verschilt of de ingangsdatum, duur of einddatum wijkt teveel af.
Hoeveel deze periode af moet wijken voordat de waarschuwing wordt weergegeven is op praktijkniveau vast te leggen. Het is vrijwel nooit relevant te weten dat de patiënt zijn medicatie een dag te laat heeft afgehaald, maar wel als dit weken later is. Bij ieder van deze kenmerken wordt in het overzicht een waarschuwing weergegeven (zoals een kleurcode of een uitroepteken). De huisarts kan vervolgens de onderliggende gegevens inzien

Medicatiegebruik in een medicatieregel

Actueel Medicatiegebruik dat in de huisartsenpraktijk is vastgelegd wordt weergeven in een medicatieregel, vergelijkbaar met de medicatieafspraak.

• Afwijkend gebruik wordt weergeven in dezelfde medicatieregel als de medicatieafspraken van die behandeling;
• Zelfmedicatie kent zijn eigen medicatieregel die alleen het medicatiegebruik weergeeft;
• Gebruik bij onbekende afspraak : vanuit het overzicht van actuele medicatie of vanuit een medicatieregel. wordt, indien beschikbaar, in een bestaande medicatieregel weergegeven, anders kent het zijn eigen medicatieregel.

Toediening in een medicatieregel

Een in de huisartsenpraktijk vastgelegde toediening, die in het kader van een medicatieafspraak is gedaan, wordt getoond in dezelfde medicatieregel. Een toediening, die niet in het kader van een medicatieafspraak is gemaakt, kent zijn eigen medicatieregel.
In de weergave van actuele medicatie worden alleen toedieningen van diezelfde dag weergegeven.

Recente medicatie

De weergave van recente medicatie toont de onlangs geëindigde medicatie/medicamenteuze behandelingen. In iedere medicatieregel van deze weergave toont de laatste medicatieafspraak, medicatiegebruik en/of toediening van een medicamenteuze behandeling. De medicatieregels zijn chronologisch gesorteerd op datum van eindiging van de medicamenteuze behandeling, met de laatste geëindigde bovenaan.

Ongeveer dezelfde ordening als bij de weergave actuele medicatie is van toepassing. De laatste toediening van een medicamenteuze behandeling wordt alleen weergegeven wanneer deze niet in het kader van een medicatieafspraak is gedaan.

Hoever terug wordt weergegven in deze weergave, wordt op praktijkniveau ingesteld. Bijvoorbeeld medicatie van die de laatste drie maanden is geëindigd. Van daaruit kan verdere geschiedenis worden ingezien.

Aanvullende weergaven

Vanuit een medicatieregel kan achterliggende informatie over de medicamenteuze behandeling worden ingezien. Dat zijn tenminste de volgende weergaven:

• Therapie beloop: de medicatieafspraken met hun ingangs- en einddatum die van toepassing waren, in de volgorde van hun periode weergegeven.
• Logistiek: de verstrekkingsverzoeken en verstrekkingen binnen één medicamenteuze behandeling, gesorteerd op datum.
• Decursus: een (op gebeurtenisdatum gesorteerde) chronologische weergave van alle medicatiegegevens van de medicamenteuze behandeling.

Vanuit een medicatieafspraak is er toegang tot het inzien van:

• Toedieningsafspra(a)k(en) die op basis van een specifieke medicatieafspraak zijn gemaakt.

Een medicamenteuze behandeling gaat over één geneesmiddel: de combinatie van werkzame stof en de toedieningsweg. Dat is breder dan het voorschrijfproduct, waarin ook een sterkte is vastgesteld. Het wijzigen van de sterkte van een geneesmiddel kan dus gezien worden als een wijziging binnen diezelfde medicamenteuze behandeling.

Bij een aanpassing naar een andere werkzame stof of toedieningsweg is wel altijd sprake van het staken van de vorige medicamenteuze behandeling, gevolgd door het starten van een nieuwe medicamenteuze behandeling.

Een tweetal voorbeelden lichten de reikwijdte van één medicamenteuze behandeling toe:

• Paroxetine tablet 10mg 1 maal per dag 1 tablet aanpassen naar paroxetine tablet 20mg 1 maal per dag 1 tablet: dit kan onder één medicamenteuze behandeling, terwijl dit wel verschillende voorschrijfproducten zijn.
• Een maagbeschermer afgespreken bij een behandeling met prednison: prednison en de maagbeschermer hebben verschillende werkzame stoffen (en worden ook uitgedrukt in verschillende voorschrijfproducten). Daardoor vallen zij niet onder dezelfde Medicamenteuze behandeling.

Aanvullend geldt dat de voorschrijver het vrij staat om een medicamenteuze behandeling te staken, en een nieuwe te starten. Ook wanneer dit neerkomt op het slechts wijzigen van de sterkte.

NB In de eerste implementaties bakent een HIS de medicamenteuze behandeling af op basis van het voorschrijfproduct (zie Lees verder).

Het beloop van de medicamenteuze behandeling wordt gevormd door de medicatiegegevens die in de loop van de tijd zijn vastgelegd over dat geneesmiddel, zoals medicatieafspraken, medicatiegebruik, verstrekkingsverzoeken en toedieningsafspraken. De behandeling is actueel zolang er een medicatiegegeven binnen de behandeling actueel is.

Toedieningsafspraken en verstrekkingen die afkomstig zijn van de apotheek worden ook aan een medicamenteuze behandeling toegevoegd. Hoe dat toevoegen in zijn werk gaat, is nog niet beschreven in het HIS-Referentiemodel.

Een medicatieafspraak wordt vastgelegd in het kader van een episode. Voordat de medicatieafspraak definitief is, heeft het de status van concept-medicatieafspraak. Dit biedt bijvoorbeeld de mogelijkheid om een of meerdere concept-medicatieafspraken vast te leggen, daarover medicatiebewaking te laten uitvoeren en eventueel iets aan te passen alvorens de medicatieafspraken definitief vast te leggen.

Geneesmiddel

De huisarts legt in de medicatieafspraak vast om welk geneesmiddel het gaat. Voor deze functionaliteit maakt het systeem gebruik van de G-Standaard van Z-Index voor de identificatie van het geneesmiddel.

Dosering

De NHG-Tabel Gebruiksvoorschrift (tabel 25) specificeert de wijze waarop de dosering wordt vastgelegd in de traditionele vorm volgens de structuur van ‘2 maal daags 1 tablet’ (2D1T). Naast deze traditionele wijze kan de dosering ook beschreven worden in vier dagdelen (’s ochtends, ’s middags, ’s avonds en voor de nacht). De huisarts kan bijvoorbeeld in vier vakjes het te gebruiken aantal vastleggen, waarbij ieder vakje voor een dagdeel staat. Deze wijze van voorschrijven is met name van belang voor de situatie van wisselend gebruik over de dag, bijvoorbeeld ’s ochtends een halve tablet (0,5 in eerste vakje) en ’s avonds 1 tablet (1 in het derde vakje). In plaats van een dosering kan worden aangegeven of de medicatie wordt gestaakt.

Datums

• De afspraakdatum is het moment waarop de afspraak is gemaakt met de patiënt.
• De ingangsdatum is de afgesproken datum waarop de afspraak ingaat (bij zowel het starten, wijzigen of staken van de medicatie), zo kan medicatie gepland worden gestart of gewijzigd.
• De einddatum is niet een logistieke einddatum, zoals in het voorschrift het geval was, maar geeft aan tot wanneer er afgesproken is om het geneesmiddel te gebruiken ongeacht de hoeveelheid of duur in het verstrekkingsverzoek. De einddatum kan open blijven, wat 'voor onbepaalde duur' inhoudt.
• Wanneer de medicatie gewijzigd wordt, wordt een nieuwe medicatieafspraak gemaakt en vervalt de vorige actuele medicatieafspraak met ingang van de nieuwe afspraak. Conform deze regel wordt de effectieve einddatum vaan de vorige medicatieafspraak aangepast.
• Op de effectieve einddatum eindigt de effectieve periode, de periode waarin de afspraak van toepassing is (zie Lees verder).

​Het invoeren van een verstrekkingsverzoek gebeurt via een concept-verstrekkingsverzoek. Alleen een arts mag een concept-verstrekkingsverzoek definitief opslaan en het als recept versturen of afdrukken.

Geneesmiddel

De huisarts legt in het verstrekkingsverzoek vast om welk geneesmiddel het gaat. Voor deze functionaliteit maakt het systeem gebruik van de G-Standaard van Z-Index voor de identificatie van het geneesmiddel.

Hoeveelheid of voor een bepaalde duur

Er kan gekozen worden om de precieze hoeveelheid vast te leggen of om een periode aan te geven (bijvoorbeeld: voor 3 maanden). Wanneer de periode wordt vastgelegd moet de hoeveelheid eenduidig af te leiden zijn door de apotheker.

Naast een praktijkvoorkeurslijst beschikt het systeem eventueel ook over eigen voorkeurslijsten van medische medewerkers. De geneesmiddelen uit de voorkeurslijst worden geïdentificeerd met codes uit de G-Standaard van Z-Index.

Er zijn drie situaties waarbij in de huisartsenpraktijk het medicatiegebruik relevant is om vast te leggen. Andere situaties zijn ook denkbaar, zoals het vastleggen van het medicatiegebruik door de patiënt zelf. Die situaties zijn niet uitgewerkt in deze versie van het HIS-Referentiemodel.

Medicatiegebruik vastleggen

Het exacte gebruik is niet altijd bekend. Daarom zijn in het referentiemodel de volgende keuzes gemaakt:

• De huisarts kan het geneesmiddel zo vastleggen dat het HIS er op kan bewaken. In theorie kan er op werkzame stof/toedieningsweg worden bewaakt, zonder sterkte. Echter, veel systemen kunnen hier (nog) niet op bewaken en zullen het gebruik op het niveau van voorschrijfproduct of handelsproduct vastleggen.
• De dosering vastleggen is optioneel. Wanneer de dosering niet of als vrije tekst is vastgelegd, geeft de praktijkmedewerker aan of patiënt het middel gebruikt of niet. In andere gevallen kan het systeem dat afleiden uit de dosering. Wanneer aangegeven is dat patiënt het niet gebruikt, kan vervolgens worden aangegeven of er sprake is van het definitief staken van het middel door de patiënt.
• De ingangsdatum, duur en einddatum zijn optioneel. Wanneer geen van deze eigenschappen worden ingevuld, dan wordt er op deze medicatie bewaakt totdat de medicamenteuze behandeling wordt gestaakt of gewijzigd.

Het medicatiegebruik bevat mogelijk de volgende aanvullende informatie:

• De reden van wijzigen / staken kan worden vastgelegd. De invulling van de waardenlijst wordt afgestemd met het programma Medicatieproces van Nictiz.
• Wanneer het medicatiegebruik niet onder een specifieke episode valt, kan de reden / indicatie van het gebruik in vrije tekst worden vastgelegd. In een toelichting kan de situatie worden geschetst, zoals een specifieke bijwerking ('hoofdpijn').

In de drie situaties, waarin de praktijkmedewerker medicatiegebruik vastlegt, verschilt de wijze van vastleggen subtiel.

Afwijkend gebruik vastleggen

In deze situatie is er een medicatieafspraak in het patiëntendossier waar patiënt van afwijkt. De huisarts legt op basis van deze medicatieafspraak het medicatiegebruik vast. De huisarts past de eigenschappen waarop de patiënt afwijkt aan en slaat het op.

Zelfmedicatie vastleggen

Voorbeelden zijn het gebruik van Sint Janskruid of middelen die door de drogist worden verstrekt. Doordat de G-Standaard ook middelen bevat die niet voorgeschreven worden, maar die wel relevant zijn voor medicatiebewaking, is bewaking op deze middelen mogelijk.

De huisarts legt het Medicatiegebruik vast vanuit het overzicht van medicatie, door een nieuw geneesmiddel te kiezen. Verder kan de praktijkmedewerker een toelichting geven op dat gebruik en aangeven wat de reden is van dat gebruik, aangezien bij zelfmedicatie er vaak geen episode is waar het onder valt.

Gebruik bij onbekende afspraak vastleggen

Dit is de situatie wanneer de huisarts via de patiënt te weten krijgt dat een andere zorgverlener medicatie heeft gestart / gewijzigd of gestaakt, zonder dat deze informatie in het patiëntendossier van het HIS aanwezig is. De huisarts legt dit als Medicatiegebruik vast. In het gebruik legt hij het specialisme vast van degene die de Medicatieafspraak met de patiënt heeft gemaakt.

Een toediening kan vallen onder een eerder gemaakte medicatieafspraak (zoals de prikpil voor anticonceptie of een hormooninjectie bij prostaatcarcinoom), of incidenteel zijn (zoals een diclofenac-injectie bij een niersteenkoliek of een morfine-toediening tijdens een visite bij een palliatieve patiënt). Bij toediening kan er sprake zijn van een vaccinatie, zoals de griepvaccinatie of een tetanusinjectie. De hoeveelheid toegediende medicatie wordt vastgelegd met behulp van NHG-Tabel Gebruiksvoorschrift (tabel 25).

De praktijkmedewerker legt het geneesmiddel en de toegediende hoeveelheid vast. Wanneer het een vaccinatie betreft dan legt de huisarts het Batch-nummer bij de toediening vast. Tenslotte kan in vrije tekst een toelichting worden gegeven.

Na het vastleggen van een Toediening met het kenmerk vaccinatie (het kan gaan om een eigen Toediening of de registratie van een externe Toediening) krijgt de zorgverlener de vraag of hij de immuun-status wil bijwerken.

Het systeem herkent bij welke medicatieafspraak de toedieningsafspraak hoort, doordat de toedieningsafspraak expliciet naar die medicatieafspraak verwijst. De toedieningsafspraak heeft kenmerken van een episode-item en valt vanzelf onder dezelfde episode als de medicatieafspraak.

De toedieningsafspraak heeft grofweg dezelfde eigenschappen als een medicatieafspraak; het is feitelijk een concretere invulling van de medicatieafspraak. Het geneesmiddel is op het niveau van handelsproduct beschreven, en de dosering is ingevuld met inachtneming van medisch-inhoudelijke en logistieke omstandigheden. Zo wordt in de apotheek bij baxtermedicatie bijvoorbeeld de concrete deelmomenten ingevuld.

Voor de huisarts is het interessant te weten of en wat de verschillen zijn met de corresponderende medicatieafspraak. In Overzicht Medicatie is beschreven hoe die verschillen onder de aandacht worden gebracht.

De verstrekking is het resultaat van een verstrekkingsverzoek van de voorschrijver. Het systeem herkent bij welk verstrekkingsverzoek de verstrekking hoort, doordat de verstrekking expliciet naar die verstrekkingsverzoek verwijst. De verstrekking heeft de kenmerken van een episode-item en valt vanzelf onder dezelfde episode als het verstrekkingsverzoek waar het onder valt.

Voor de huisarts is het in sommige gevallen van belang te weten welke verstrekkingen zijn gedaan bij een medicamenteuze behandeling. Het Overzicht Medicatie beschrijft hoe deze informatie zichtbaar is.

De geneesmiddelen, waarbij de reden van voorschrijven moet worden gecommuniceerd van de voorschrijver naar de apotheek, zijn gekenmerkt in de G-Standaard. Wanneer de huisarts een medicatieafspraak vastlegt met een geneesmiddel dat het kenmerk heeft, maakt het systeem hem er op attent dat de reden van voorschrijven moet worden vastgelegd. Het systeem toont een lijst met mogelijke redenen voor dit middel, waarbij de ICPC van de episode (indien bekend) als default wordt getoond. Indien de ICPC van de episode niet in het rijtje van mogelijke redenen voorkomt, wordt de voorschrijver daarop geattendeerd. De huisarts legt de van toepassing zijnde reden vervolgens expliciet vast met de gekozen ICPC bij de medicatieafspraak. Wanneer de huisarts een verstrekkingsverzoek stuurt naar de apotheek wordt de bijbehorende medicatieafspraak met de reden van voorschrijven meegestuurd.