Dossierdeel Individueel zorgplan
Publieksversie
In het dossierdeel Individueel zorgplan wordt het zorgplan ingevoerd en kan het worden aangepast en aangevuld met nieuwe doelen en zorgafspraken of voor het zorgplan relevante episodes.
Wanneer de huisarts eerder zorgafspraken heeft vastgelegd via episodes en er verder nog geen zorgplan is, worden de vastgelegde zorgafspraken getoond bij het openen van het dossierdeel.
In het Dossierdeel Betrokkenen wordt in kaart gebracht wie er bij de zorg voor de patiënt betrokken zijn. Een overzicht van betrokkenen wordt getoond bij het zorgplan.
De huisarts of POH voert een concept van het zorgplan in. Aan de hand van aandachtsgebieden legt deze vast wat de problemen en doelen zijn, zoals deze zijn afgesproken met de patiënt. Wanneer de doelen zijn vastgelegd, kunnen er bij ieder doel zorgafspraken worden vastgelegd. De casemanager accordeert het zorgplan door het concept op te slaan als actueel zorgplan. Alle doelen en zorgafspraken in het zorgplan worden daarmee ook opgeslagen als actueel (geen concept meer). In het medisch dossier van de patiënt is duidelijk zichtbaar of er voor deze patiënt een individueel zorgplan aanwezig is.
De betrokkenen gaan aan de slag met het zorgplan. De coördinator evalueert samen met de patiënt de voortgang van een bepaalde zorgafspraak. De coördinator doet daarvan verslag in zijn eigen dossier. Wanneer dit leidt tot een nieuwe zorgafspraak, dan legt de coördinator (of de casemanager) dit vast in het zorgplan (eerst als concept, bij opslag als actueel). Wanneer een doel is bereikt of juist niet meer relevant is, sluit hij een doel af.
Een doel of zorgafspraak kan ook worden aangepast. Er wordt dan een nieuwe versie van het doel of zorgafspraak vastgelegd. De oude versie wordt afgesloten.
Wanneer besloten wordt om niet meer met het zorgplan te werken, sluit de casemanager het gehele zorgplan af. Er kan later opnieuw met het zorgplan worden gewerkt door een nieuw zorgplan aan te maken. Eerder afgesloten zorgplannen blijven zijn in te zien in het patiëntendossier.
Beheerde Medische Gegevens:
Zorgplan
Het zorgplan is het geheel aan doelen, zorgafspraken en voor het zorgplan relevante episodes.
Probleem
Bij een probleem in het zorgplan wordt vastgelegd waar de patiënt mee zit en waar hij met ondersteuning vanuit de zorg verandering in zou willen brengen. Dit is een andere betekenis dan de term ‘probleem’ uit probleemgeoriënteerde registratie of een episode met ‘probleemstatus’. Daarin staat een probleem voor een medisch gezondheidsprobleem.
Doel
De omschrijving van een doel wat de patiënt wil bereiken wordt vastgelegd eventueel met een streefdatum waarop men het doel wil bereiken.
Zorgafspraak
Een zorgafspraak beschrijft de actie die is afgesproken om het doel te bereiken.
Lees verder
Thema Individueel zorgplanBegrippen
-
Overzicht van de met de patiënt afgesproken doelen en zorgafspraken.
Een tussen een zorgverlener en de patiënt afgesproken actie om een doel te behalen.
Concreet behandeldoel dat afgesproken is tussen patiënt en zorgverlener.
Zorgverlener of bekende van de patiënt, die een actieve rol heeft in de zorg van de patiënt.
Een betrokkene is een Externe zorgverlener, een Betrokken praktijkmedewerker of een Betrokken contactpersoon.