De huisarts heeft in de zorg voor de patiënt te maken met andere zorg- en hulpverleners en mensen uit het persoonlijke netwerk van de patiënt, die betrokken zijn bij de zorg voor deze patiënt.

Betrokkenen binnen de huisartsenpraktijk

Het komt regelmatig voor dat enkele vaste zorgverleners uit de praktijk een actieve rol hebben bij de zorg voor een specifieke patiënt. Bij een diabetespatiënt bijvoorbeeld, voert de POH naast de huisarts, ook controles uit. Als in de praktijk meerdere huisartsen of POH werkzaam zijn, is het goed om te weten welke praktijkmedewerkers actief betrokken zijn bij de zorg voor de patiënt.

Betrokkenen vanuit het persoonlijke netwerk van de patiënt

Ook mensen uit het persoonlijke netwerk van de patiënt kunnen betrokken zijn bij de zorg. Een voorbeeld is een hoogbejaarde dame met multimorbiditeit, die nog zelfstandig woont, maar cognitief achteruitgaat. Haar dochter is haar vertegenwoordiger maar woont op wat grotere afstand. Een vriendin begeleidt mevrouw trouw bij al haar ziekenhuisbezoeken en bij de gesprekken met de specialist. Deze vriendin is daarmee actief betrokken bij de zorg vanuit het persoonlijke netwerk van de patiënt. Ook de dochter heeft als vertegenwoordiger van de patiënt een formele zorgtaak en is daarmee een betrokkene. De buurman, die als contactpersoon van de patiënt bekend is bij de huisarts, omdat hij sleutelbeheerder is, is niet actief betrokken bij de zorg. Deze man maakt daarmee geen deel uit van het zorgnetwerk, maar zijn contactgegevens zijn wel bekend.

Ook voor de betrokkenen vanuit het persoonlijke netwerk van de patiënt is het van belang te weten welke zorgverleners betrokken zijn en hoe zij bereikbaar zijn.

Betrokken externe zorgverlener

Het is ook mogelijk dat zorgverleners van buiten de praktijk (externe zorgverleners) betrokken zijn bij de zorg. Zo kan de diëtist betrokken worden op het moment dat een diabetespatiënt overstapt op het gebruik van insuline. De diëtist heeft hierbij de rol om de patiënt inzicht te geven in de relatie tussen voeding en insuline. Die betrokkenheid van de diëtist is vaak van tijdelijke aard: als de patiënt voldoende geïnformeerd is over de dieetconsequenties bij insulinegebruik, rondt de diëtist de behandeling weer af en is die niet meer actief betrokken bij de zorg.

In andere gevallen is een externe zorgverlener langer actief betrokken bij de zorg. In het geval van vaat- en sensorische voetproblemen bij de diabetespatiënt, zal een podotherapeut blijvend betrokken zijn met als doel het voorkomen van voetcomplicaties.

Zorgverleners van buiten de praktijk, die worden opgenomen in het zorgnetwerk van een specifieke patiënt, zijn betrokken bij de zorg van deze patiënt tot het moment dat zij hun behandeling afronden.

Verschillende externe zorgverleners

Externe zorgverleners kunnen werkzaam zijn binnen de eerste lijn, maar ook binnen de tweede lijn. Ook kunnen hulpverleners uit de nulde lijn betrokken zijn bij de zorg rondom een patiënt. Denk hierbij aan een patiënt met een ernstige psychiatrische aandoening en een chronisch somatische aandoening, die beschermd woont en financiële problemen heeft. Bij deze patiënt zijn de huisarts (eerste lijn), de behandelend psychiater en een sociaal psychiatrisch verpleegkundige vanuit de SGGZ-instelling (tweede lijn) betrokken alsook de begeleider van het beschermd-wonen-verband en de maatschappelijk werkster vanuit de gemeente (nulde lijn) vanwege de schuldenproblematiek. Deze zorgverleners proberen gezamenlijk goede zorg te leveren aan deze patiënt, waarbij goede afstemming een uitdaging is omdat ze allemaal werken vanuit hun eigen organisatie.

Spoedsituatie

Het is belangrijk dat al de betrokkenen elkaar kunnen vinden, zeker in het geval van een crisissituatie. Wanneer de patiënt met psychische en financiële problemen, ontregeld raakt door een acuut somatisch probleem, is het belangrijk om te weten wie er dan benaderd moet worden om te helpen in deze spoedsituatie.

Afstemming tussen betrokkenen

Naarmate de zorg complexer is en er meer zorgverleners een rol spelen bij het oplossen van eenzelfde klacht, wordt het steeds belangrijker dat de zorgverleners onderling met regelmaat hun behandeling op elkaar afstemmen. Bij een bedlegerige patiënt met een dwarslaesie en veelvuldig decubitusklachten kunnen bijvoorbeeld de huisarts, maar ook de ergotherapeut, fysiotherapeut, diëtist en wijkverpleegkundige betrokken zijn bij de decubitus-behandeling. Het is dan belangrijk dat duidelijk is wie betrokken zijn en welke rol ze hebben zodat de taken op elkaar afgestemd kunnen worden. 

Regiebehandelaar

De regiebehandelaar speelt een belangrijke rol in de coördinatie van de verleende zorg aan de patiënt. Wanneer er meerdere zorgverleners betrokken zijn bij de patiënt wordt aangeraden om een regiebehandelaar aan te stellen. De regiebehandelaar is ook het eerste aanspreekpunt voor de patiënt met vragen over de zorg. De regiebehandelaar kan taken ook delegeren aan andere zorgverleners. Wanneer de huisarts bijvoorbeeld de regiebehandelaar is, kan hij het bijhouden van het individueel zorgplan of het optreden als contactpersoon voor de patiënt delegeren aan de POH.

Dynamiek zorgnetwerk

Een zorgnetwerk is niet statisch. De contactgegevens van betrokkenen kunnen wijzigen, bijvoorbeeld door verhuizing of omdat ze een ander telefoonnummer krijgen. Daarnaast kan het zijn dat een betrokkene niet meer, of juist weer wel, beschikbaar is voor het leveren van zorg, bijvoorbeeld een fysiotherapeut die de pensioengerechtigde leeftijd bereikt, of een betrokken dochter die naar het buitenland emigreert, of juist terugverhuist naar Nederland. Het is ook mogelijk dat betrokkenheid niet langer noodzakelijk is, of juist tijdelijk ingezet moet worden, bijvoorbeeld bij een ergotherapeutische interventie die tijdelijk noodzakelijk is, maar waarbij de ergotherapeut na enige tijd de behandeling weer beëindigt.

Rondom de patiënt kunnen drie type betrokkenen zijn: praktijkmedewerker, externe zorgverlener en contactpersoon. In het zorgnetwerk worden de gegevens van de verschillende betrokkenen bij de zorg voor de patiënt bijgehouden en daarmee inzichtelijk gemaakt. Eerder opgeslagen gegevens kunnen worden gewijzigd. Een betrokkene kan uit het actieve zorgnetwerk worden gehaald door de betrokkenheid van deze persoon te beëindigen.