Tijdens een multidisciplinair overleg wordt informatie uitgewisseld, conclusies getrokken, taakverdeling afgesproken en een werkplan opgesteld wat op dat moment in de zorg voor de patiënt relevant en passend is. De patiënt waarvoor de zorg in het overleg besproken wordt, kan een nieuwe, niet eerder besproken patiënt zijn maar ook een patiënt waarvoor al eerder een multidisciplinair behandelplan is vastgesteld.

Multidisciplinair behandelplan

Bij het maken van afspraken over de zorg voor de patiënt wordt uitgegaan van de klachten van de patiënt en gezondheidsrisico’s (bijvoorbeeld verergering van de ziekte of ontstaan van andere klachten), die zoveel mogelijk voorkomen moeten worden (preventie). Aan het einde van een MDO trekken de zorgverleners gezamenlijk conclusies over de behandeldoelen en de aanpak van de klachten en gezondheidsrisico’s van de patiënt. Verder spreken de zorgverleners concrete behandeltaken af om de gestelde doelen te bereiken, en besluiten ze wie deze taken uitvoert. Daarmee wordt een multidisciplinair behandelplan vastgesteld: het geheel van afgesproken doelen, aanpak, behandeltaken en taakverdeling bij de vastgestelde klachten en gezondheidsrisico’s van de patiënt.

Werken met het multidisciplinaire behandelplan

Na het MDO gaan de betrokken zorgverleners aan de slag met het uitvoeren van de afgesproken behandeltaken. Soms zijn er tussentijdse ontwikkelingen, waarop ingespeeld wordt om het doel te bereiken. Zo kan bijvoorbeeld een diëtist de huisarts vragen om enkele onderzoeken uit te voeren om een juist dieet te kunnen vaststellen. Een betrokken zorgverlener kan hiervoor het multidisciplinaire behandelplan tussentijds aanvullen met een beschrijving van de stand van zaken bij de aanpak.

Als al eerder een MDO heeft plaatsgevonden, wordt tijdens het opvolgende MDO bekeken of de eerder besproken klachten en gezondheidsrisico’s, doelen en bijbehorende aanpak nog actueel zijn. Verder gaan de deelnemers na of alle behandeltaken zijn uitgevoerd. Waar dat van toepassing is, zullen aanpak, doelen en behandeltaken worden aangepast, aangevuld of geduid als afgerond.

Regiebehandelaar

De regiebehandelaar van de patiënt is verantwoordelijk voor het coördineren van de zorg rondom deze patiënt, en het monitoren en ondersteunen van een patiënt en diens mantelzorger (zie ook Thema Zorgnetwerk). De regiebehandelaar is dan ook de aangewezen persoon om een MDO en het vastleggen van informatie hierover goed te laten verlopen. Deze regiebehandelaar kan het bijhouden van het multidisciplinaire behandelplan delegeren aan een andere betrokken praktijkmedewerker.

Meerdere MDO's

In sommige gevallen kunnen er in een zelfde periode meerdere soorten multidisciplinaire overleggen over dezelfde patiënt plaatsvinden. Bij een dementerende oudere met polyfarmacie is het bijvoorbeeld mogelijk dat er sprake is van een MDO dat plaatsvindt met de specialist ouderengeneeskunde, fysiotherapeut, thuiszorgorganisatie en huisarts gezamenlijk om ervoor te zorgen dat de patiënt zo lang mogelijk goed in de eigen thuissituatie blijft functioneren. Daarnaast overleggen bij diezelfde patiënt de praktijkondersteuner, huisarts en apotheker binnen een ander MDO (polyfarmacie-overleg) over het optimaliseren van de medicamenteuze behandeling. De conclusies en afgesproken doelen, aanpak en acties uit de verschillende MDO’s komen terecht in één multidisciplinair behandelplan. Bij ieder volgend MDO komt het gehele multidisciplinaire behandelplan op tafel maar zullen de deelnemers van dat specifieke MDO slechts het deel van het multidisciplinaire behandelplan wat voor dat MDO relevant is, doornemen en aanpassen.

Afstemming met de patiënt

Het is van belang om het multidisciplinaire behandelplan te bespreken met de patiënt zelf. De regiebehandelaar neemt deze taak op zich. Hij zal ook met de patiënt samen concretiseren hoe de conclusies en doelen uit het MDO zich verhouden tot de persoonlijke doelen van de patiënt en het individuele zorgplan (IZP). Naar aanleiding van een MDO kan het IZP worden aangepast.

Verslag MDO

Het is mogelijk dat een MDO plaatsvindt waarbij de huisarts niet of beperkt is betrokken. Als hij hiervan een verslag ontvangt, legt hij dit tekstuele verslag vast bij correspondentie. Indien de externe regiebehandelaar de afspraken uit het MDO heeft vastgelegd in een multidisciplinair behandelplan volgens de afgesproken structuur, dan stelt hij de huisarts hiervan op de hoogte en kan de huisarts dat raadplegen vanuit zijn HIS.

De deelnemers van het multidisciplinair overleg zijn betrokken zorgverleners bij de patiënt. Zij maken deel uit van het zorgnetwerk van de patiënt.

De regiebehandelaar zelf of degene aan wie hij dit gedelegeerd heeft (in beide gevallen een betrokken praktijkmedewerker) legt de informatie over de conclusies van een MDO en over de gemaakte afspraken vast in een Multidisciplinair behandelplan als onderdeel van het dossier van de patiënt. Het Multidisciplinair behandelplan bevat afgesproken doelen, aanpak, behandeltaken en taakverdeling bij de vastgestelde klachten en gezondheidsrisico’s van de patiënt. De uitvoerder van een behandeltaak is een betrokken zorgverlener, die deel uitmaakt van zorgnetwerk van de patiënt.

Als er tussentijdse ontwikkelingen zijn, die van invloed zijn op de afspraken uit het Multidisciplinair behandelplan, zal de betrokken zorgverlener dit willen vastleggen bij de aanpak van een behandeldoel. De zorgverlener vult daarvoor de stand van zaken van de aanpak aan of verzoekt de regiebehandelaar deze aanvulling te verwerken in het behandelplan.

In het medisch dossier van de patiënt is duidelijk zichtbaar of er voor deze patiënt een actueel Multidisciplinair behandelplan aanwezig is. Dit actuele plan is eenvoudig toegankelijk in het Dossierdeel Multidisciplinair behandelplan.