Het Patiëntendossier bestaat uit:

• Persoonsgegevens
• Medisch dossier
• Persoonlijke aantekeningen

Persoonsgegevens bevat informatie over de identificatie en bereikbaarheid van de patiënt. Deze gaan over meer administratieve gegevens maar horen bij het medisch dossier. Het Medisch dossier is het dossier wat de huisarts volgens de WBGO verplicht is om bij te houden. De patiënt heeft recht tot inzage van dit dossier. De Persoonlijke aantekeningen zijn bedoeld als geheugensteun bij het hulpverleningsproces en horen bij het patiëntendossier. Ze zijn alleen in te zien door de praktijk medewerker die ze heeft vastgelegd en vallen niet onder het Medisch dossier.

Binnen het Medisch dossier zijn er dossierdelen die informatie bevatten waarbij de decursus (verloop in de tijd) van belang is. Daarnaast is er binnen het Medisch dossier een onderdeel ‘Additioneel’. Dit klinkt als informatie die slechts een aanhangsel vormt bij het dossier, maar dat is niet het geval: de dossierdelen binnen Additioneel bevatten relevante patiëntkenmerken, zoals contra-indicaties en behandelgrenzen, waarvan vooral de actuele invulling van belang is. 

Episodegericht werken

Het dossierdeel Deelcontacten met het deelcontactenoverzicht heeft een centrale plaats in het HIS. Vanuit dat overzicht voert de huisarts de contactregistratie uit (zie lees verder).

Informatie met leeswaarde voor medewerkers binnen de praktijk

Wanneer een praktijkmedewerker andere medewerkers binnen de praktijk wil attenderen dat er belangrijke, nieuwe informatie over een patiënt is, kan hij dat aangegeven in het dossier van de patiënt. Daarbij kenmerkt hij medische gegevens als leeswaardig, en voor wie en voor hoelang de leeswaarde geldt. Bij het Patiëntendossier is te zien wanneer er door de praktijkmedewerker in het dossier informatie als lezenswaardig is gekenmerkt.

Informatie met leeswaarde voor de huisartsenpost

De huisarts anticipeert op crises bij chronische en palliatieve patiënten specifieke informatie in het medisch dossier te kenmerken als leeswaardig voor de huisartsenpost. De medewerker op de huisartsenpost kan na raadpleging van de waarneemsamenvatting zich met minimale inleestijd op de hoogte stellen door eerste de leeswaardige gegevens te lezen.

In het HIS-Referentiemodel wordt elk medisch gegeven, dat opgeslagen is in het Medisch dossier, gezien als ‘dossier-item’. Het is een generiek begrip met kenmerken die in principe voor alle medische gegevens gelden. 

Na elk patiëntcontact bij het afsluiten van het Patiëntendossier biedt het systeem de mogelijkheid om handelingen verricht bij de patiënt of materiaalgebruik vast te leggen om te declareren. In het HIS kunnen alleen de verrichtingen aangemaakt worden, de facturen worden gemaakt in de Factureringmodule.

Een praktijkmedewerker attendeert andere medewerkers binnen de praktijk op belangrijke, nieuwe informatie over een patiënt door één of meerdere medische gegevens te kenmerken met een leeswaarde. Op dezelfde wijze kan de medisch medewerker specifieke gegevens kenmerken ten behoeve van de huisartsenpost. Het medisch gegeven leeswaarde verwijst naar de met die leeswaarde gekenmerkte gegevens.