Patiëntendossier

In het algemeen geldt dat ieder medisch gegeven moet kunnen worden vastgelegd en gepresenteerd in het medisch dossier. Dossier-items kennen een invoerder, invoermoment, toestemming en eventuele attentievlag. Onder bijzondere omstandigheden kan een dossier-item worden gecorrigeerd of vernietigd.

Attentievlag

Een gebruiker kan aan elk dossier-item een attentievlag toekennen om voor dit medisch gegeven extra aandacht te vragen. Een attentievlag kan ook weer worden weggehaald. In overzichten kan een selectie gemaakt worden om alleen dossier-items met een attentievlag te tonen.

Toestemming

Bij ieder dossier-item kan worden ingesteld wat de toestemming voor inzage is. Standaard staat de toestemming op 'Alle zorgverleners'. Als een patiënt vraagt om de ‘toestemming’ van een dossier-item te veranderen kan deze wijziging door een medisch medewerker gedaan worden. Dit wordt door het systeem in een logfile vastgelegd, zodat te achterhalen is wanneer deze verandering heeft plaats gevonden.

Wijzigen en verwijderen

De huisarts houdt het patiëntendossier bij op basis van nieuwe feiten, zoals voortschrijdend inzicht of beloop. Daarvoor past hij in het algemeen geen gegevens aan, maar vult hij het dossier aan met nieuwe gegevens. Daarmee blijft de informatie over de situatie in het verleden bewaard. Deze informatie is namelijk van belang voor het inzichtelijk houden van het beloop. Medische gegevens, waarbij het tijdverloop van belang is, zoals bijvoorbeeld een SOEP-verslag, mogen daarom niet worden aangepast of verwijderd. Het gaat hier om een bepaald soort dossier-items, namelijk episode-items. Bij een patiënt die hoest, bijvoorbeeld, ligt een SOEP-verslag vast met als reden voor het bezoek ‘hoesten’. Dit SOEP-verslag hoort bij de episode hoesten. Wanneer deze patiënt later COPD blijkt te hebben, zal er opnieuw een SOEP-verslag worden vastgelegd, ditmaal met als conclusie COPD. Het oude SOEP-verslag blijft bewaard. Door de SOEP-verslagen bij de episode in de loop van de tijd in te zien, wordt het voortschrijden van het inzicht en het beloop rondom een aandoening inzichtelijk worden gemaakt. De historie kan worden geraadpleegd.

Bij andere gegevens is vooral de actuele status relevant, zoals bijvoorbeeld een Sociaal gegeven of Behandelgrens. Deze dossier-items zijn vooral terug te vinden binnen de onderdelen van Additioneel. Bij een status-item (zoals Sociaal gegeven) wordt de huidige situatie vastgelegd door de tekst aan te passen, waarbij je eventueel de historie van het gegeven nog kan naslaan. Een kenmerk-item (zoals een Contra-indicatie of Behandelgrens) wordt afgesloten als het niet meer actueel is. Dit kenmerk-item wordt dan niet verwijderd uit het dossier (het is immers in het verleden wel van belang geweest) en kan nog mee in de communicatie naar anderen, maar draagt niet meer actief bij aan bijvoorbeeld medicatiebewaking.

Een gegeven dat wel echt verwijderd kan worden is een proces-item (bijvoorbeeld Aanvraag). Een Aanvraag is immers maar tijdelijk van waarde en wordt verwijderd wanneer de uitslag ervan binnen is.

Corrigeren

Een verkeerd ingevoerd dossier-item mag worden gecorrigeerd, alleen door een arts. Deze actie wordt gelogd waarbij de oorspronkelijke situatie van het dossier-item is in te zien.

Voorbeeld: “in de haast” heeft een medisch medewerker in zijn verslag over hoesten ook nog iets over schimmelvoeten opgeschreven en daarna dit als vrije tekst in een deelcontactverslag opgeslagen. Een schimmelvoet valt echter onder een andere episode dan astma. Later als een medisch medewerker dit ontdekt dan kan deze het deelcontactverslag aanpassen (door de tekst over de schimmelvoeten eruit te halen).

Een ander voorbeeld is een binnengekomen brief, waarbij een verkeerde discipline is opgeslagen of geen samenvatting is toegevoegd. Ook is het mogelijk dat een dossier-item ten onrechte bij de verkeerde patiënt ingevoerd is. Dit dossier-item moet kunnen worden gecorrigeerd. De actie wordt met de oorspronkelijke inhoud gelogd.

Vernietigen

Wanneer een patiënt eist dat een dossier-item uit het Medisch dossier gehaald moet worden, kan de huisarts het dossier-item vernietigen. Het item wordt in dat geval volledig verwijderd uit het systeem. De handeling wordt gelogd. In de logging is, anders dan bij corrigeren, de “medische inhoud” van het verwijderde item niet te achterhalen.

Kopiëren

Een medisch gegeven heeft soms betrekking op meerdere personen, bijvoorbeeld een SOEP-verslag of brief over gezinsproblemen die relevant zijn voor meerdere personen in de praktijk. In dat geval kan een dossier-item gekopieerd worden van het ene naar het andere patiëntendossier. Voordat het gekopieerde gegeven in het andere patiëntendossier definitief wordt opgeslagen, kan de huisarts wijzigingen doorvoeren. Het kopiëren wordt zo ondersteund dat het veilig kan gebeuren. Zo is voor de huisarts duidelijk in welk patiëntendossier hij werkt en kan hij er op vertrouwen dat er geen sprake is van een veiligheidslek.

Dossier-items die relevant zijn om gekopieerd te kunnen worden zijn bijvoorbeeld een brief, soep-verslag, e-consult, contactpersoon, familie-anamnestisch gegeven of sociaal gegeven.

Het kenmerk wordt gekoppeld aan een medisch gegeven. Het kenmerk bevat wie het gegeven gekenmerkt heeft, voor wie het gegeven als leeswaardig gekenmerkt is en tot wanneer de informatie lezenswaardig is.