Patiëntendossier
Publieksversie
Het patiëntendossier binnen een HIS bevat de functionaliteit om de gegevens van een patiënt vast te kunnen leggen. De verschillende soorten gegevens worden beheerd in de verschillende dossierdelen van het patiëntendossier.
Het Patiëntendossier bestaat uit:
- Persoonsgegevens
- Medisch dossier
- Persoonlijke aantekeningen
Persoonsgegevens bevat informatie over de identificatie en bereikbaarheid van de patiënt. Deze gaan over meer administratieve gegevens maar horen bij het medisch dossier. Het Medisch dossier is het dossier wat de huisarts volgens de WBGO verplicht is om bij te houden. De patiënt heeft recht tot inzage van dit dossier. De Persoonlijke aantekeningen zijn bedoeld als geheugensteun bij het hulpverleningsproces en horen bij het patiëntendossier. Ze zijn alleen in te zien door de praktijk medewerker die ze heeft vastgelegd en vallen niet onder het Medisch dossier.
Binnen het Medisch dossier zijn er dossierdelen die informatie bevatten waarbij de decursus (verloop in de tijd) van belang is. Daarnaast is er binnen het Medisch dossier een onderdeel ‘Additioneel’. Dit klinkt als informatie die slechts een aanhangsel vormt bij het dossier, maar dat is niet het geval: de dossierdelen binnen Additioneel bevatten relevante patiëntkenmerken, zoals contra-indicaties en behandelgrenzen, waarvan vooral de actuele invulling van belang is.
Episodegericht werken
Het dossierdeel Deelcontacten met het deelcontactenoverzicht heeft een centrale plaats in het HIS. Vanuit dat overzicht voert de huisarts de contactregistratie uit (zie lees verder).
Informatie met leeswaarde
Wanneer een praktijkmedewerker andere medewerkers binnen de praktijk wil attenderen dat er belangrijke, nieuwe informatie over een patiënt is, kan hij dat aangegeven in het dossier van de patiënt. Daarbij geeft hij aan welke medische gegevens als leeswaardig gekenmerkt zijn, voor wie en voor hoelang. Dit kenmerk is tijdelijk en bedoeld voor gebruik binnen de praktijk. Het hoort daarmee niet tot het medisch dossier en gaat niet mee in de dossieroverdracht naar de volgende huisarts. Bij het Patiëntendossier is te zien wanneer er door de praktijkmedewerker in het dossier informatie als lezenswaardig is gekenmerkt.
Functionaliteit
Functie openen
Het is mogelijk om meer dan één Patiëntendossier (dus van verschillende patiënten) tegelijkertijd geopend te hebben.
- Bij het openen van het Patiëntendossier wordt een overzicht van relevante gegevens van de geselecteerde patiënt getoond, zoals bijvoorbeeld de Medische samenvatting.
- Het systeem biedt toegang tot de dossierdelen van het patiëntendossier.
- Het systeem biedt toegang tot modules: Consultondersteuning, Protocollaire zorg en Communicatie
Functie noodknop gebruiken
Wanneer er een duidelijke noodzaak om het hele dossier te kunnen inzien (dus ook de delen waarvoor de medisch medewerker geen toestemming heeft) kan de gebruiker de noodknop gebruiken. De Medisch medewerker voert de reden in waarom deze toestemmingsbeperkingen doorbroken moeten worden. Deze handeling wordt in een logfile vastgelegd. Het systeem negeert eenmalig alle toestemmingsbeperkingen in het Medisch dossier van de patiënt en toont alle dossier-items. Systeem legt dit vast in een logfile.
In overzichten wordt melding gemaakt dat door toestemmingsbeperking niet alle dossier-item(s) getoond worden.
Functie sluiten
Wanneer de praktijkmedewerker het dossier van een patiënt wil sluiten voert het systeem het volgende uit:
- Aangemaakte verstrekkingsverzoeken voor de patiënt worden verzameld per geadresseerde (apotheek) om gezamenlijk met de medicatieafspraak afgedrukt of verzonden te worden als recept.
- Aangemaakte aanvragen (voor aanvullende diagnostiek) voor deze patiënt worden verzameld per geadresseerde (instelling) om gezamenlijk afgedrukt of verzonden te worden op één formulier.
- De bij het contact horende handelingen en/of materiaalgebruik t.b.v. verrichting(en) worden verwerkt en gefactureerd (module Facturering).
Na het invoeren van verrichtingen sluit het systeem het Patiëntendossier. Ook zal het systeem dan nog openstaande (d.w.z. niet actief door de praktijkmedewerker gesloten) dossierdelen behorende bij dit Patiëntendossier afsluiten.
Beheerde Medische Gegevens:
Dossier-item
In het HIS-Referentiemodel wordt elk medisch gegeven, dat opgeslagen is in het Medisch dossier, gezien als ‘dossier-item’. Het is een generiek begrip met kenmerken die in principe voor alle medische gegevens gelden.
Verrichting
Na elk patiëntcontact bij het afsluiten van het Patiëntendossier biedt het systeem de mogelijkheid om handelingen verricht bij de patiënt of materiaalgebruik vast te leggen om te declareren. In het HIS kunnen alleen de verrichtingen aangemaakt worden, de facturen worden gemaakt in de Factureringmodule.
Leeswaarde
Wanneer een praktijkmedewerker andere medewerkers binnen de praktijk wil attenderen dat er belangrijke, nieuwe informatie over een patiënt is, kan hij dit doen door gegevens in het dossier van de patiënt het kenmerk leeswaarde toe te kennen.
Lees verder
Thema ContactregistratieBegrippen
-
Dat onderdeel van een HIS, waarin de medische gegevens van patiënten worden vastgelegd (Medisch dossier) en Eigen aantekeningen op patiëntniveau.
Zie ook: PraktijkdossierOnderdeel van het Patiëntendossier met alle medische gegevens van een patiënt, de samenhang ervan en de functionaliteit om deze gegevens te beheren.
Persoonlijke werkaantekening van een praktijkmedewerker over een patiënt.
De financiële vertaling van een handeling verricht bij of voor een patiënt of materiaalgebruik tijdens het contact met de patiënt.
Zie ook: Medisch gegeven Verrichting , Module FactureringAlle deelcontacten, bestaande uit episode-items, in chronologische volgorde weergeven, samen met een lijst van episodes.
Zie ook: Dossierdeel Deelcontacten