Home Referentiemodel

Patiëntendossier

Publieksversie

Het patiëntendossier binnen een HIS bevat de functionaliteit om de gegevens van een patiënt vast te kunnen leggen. De verschillende soorten gegevens worden beheerd in de verschillende dossierdelen van het patiëntendossier.

Het Patiëntendossier bestaat uit:

  • Persoonsgegevens
  • Medisch dossier
  • Persoonlijke aantekeningen

Persoonsgegevens bevat informatie over de identificatie en bereikbaarheid van de patiënt. Deze gaan over meer administratieve gegevens maar horen bij het medisch dossier. Het Medisch dossier is het dossier wat de huisarts volgens de WBGO verplicht is om bij te houden. De patiënt heeft recht tot inzage van dit dossier. De Persoonlijke aantekeningen zijn bedoeld als geheugensteun bij het hulpverleningsproces en horen bij het patiëntendossier. Ze zijn alleen in te zien door de praktijk medewerker die ze heeft vastgelegd en vallen niet onder het Medisch dossier.

Binnen het Medisch dossier zijn er dossierdelen die informatie bevatten waarbij de decursus (verloop in de tijd) van belang is. Daarnaast is er binnen het Medisch dossier een onderdeel ‘Additioneel’. Dit klinkt als informatie die slechts een aanhangsel vormt bij het dossier, maar dat is niet het geval: de dossierdelen binnen Additioneel bevatten relevante patiëntkenmerken, zoals contra-indicaties en behandelgrenzen, waarvan vooral de actuele invulling van belang is. 

Episodegericht werken

Het dossierdeel Deelcontacten met het deelcontactenoverzicht heeft een centrale plaats in het HIS. Vanuit dat overzicht voert de huisarts de contactregistratie uit (zie lees verder).

Informatie met leeswaarde

Wanneer een praktijkmedewerker andere medewerkers binnen de praktijk wil attenderen dat er belangrijke, nieuwe informatie over een patiënt is, kan hij dat aangegeven in het dossier van de patiënt. Daarbij geeft hij aan welke medische gegevens als leeswaardig gekenmerkt zijn, voor wie en voor hoelang. Dit kenmerk is tijdelijk en bedoeld voor gebruik binnen de praktijk. Het hoort daarmee niet tot het medisch dossier en gaat niet mee in de dossieroverdracht naar de volgende huisarts. Bij het Patiëntendossier is te zien wanneer er door de praktijkmedewerker in het dossier informatie als lezenswaardig is gekenmerkt. 

 

Functionaliteit

Functie openen

​Het is mogelijk om meer dan één Patiëntendossier (dus van verschillende patiënten) tegelijkertijd geopend te hebben.

Functie noodknop gebruiken

Wanneer er een duidelijke noodzaak om het hele dossier te kunnen inzien (dus ook de delen waarvoor de medisch medewerker geen toestemming heeft) kan de gebruiker de noodknop gebruiken. De Medisch medewerker voert de reden in waarom deze toestemmingsbeperkingen doorbroken moeten worden. Deze handeling wordt in een logfile vastgelegd. Het systeem negeert eenmalig alle toestemmingsbeperkingen in het Medisch dossier van de patiënt en toont alle dossier-items. Systeem legt dit vast in een logfile.

In overzichten wordt melding gemaakt dat door toestemmingsbeperking niet alle dossier-item(s) getoond worden.

Functie sluiten

Wanneer de praktijkmedewerker het dossier van een patiënt wil sluiten voert het systeem het volgende uit:

  • Aangemaakte verstrekkingsverzoeken voor de patiënt worden verzameld per geadresseerde (apotheek) om gezamenlijk met de medicatieafspraak afgedrukt of verzonden te worden als recept.
  • Aangemaakte aanvragen (voor aanvullende diagnostiek) voor deze patiënt  worden verzameld per geadresseerde (instelling) om gezamenlijk afgedrukt of verzonden te worden op één formulier.
  • De bij het contact horende handelingen en/of materiaalgebruik t.b.v. verrichting(en) worden verwerkt en gefactureerd (module Facturering). 

Na het invoeren van verrichtingen sluit het systeem het Patiëntendossier. Ook zal het systeem dan nog openstaande (d.w.z. niet actief door de praktijkmedewerker gesloten) dossierdelen behorende bij dit Patiëntendossier afsluiten.

Beheerde Medische Gegevens:

Dossier-item

In het HIS-Referentiemodel wordt elk medisch gegeven, dat opgeslagen is in het Medisch dossier, gezien als ‘dossier-item’. Het is een generiek begrip met kenmerken die in principe voor alle medische gegevens gelden. 

Meer over Dossier-item

Verrichting

Na elk patiëntcontact bij het afsluiten van het Patiëntendossier biedt het systeem de mogelijkheid om handelingen verricht bij de patiënt of materiaalgebruik vast te leggen om te declareren. In het HIS kunnen alleen de verrichtingen aangemaakt worden, de facturen worden gemaakt in de Factureringmodule.

Meer over Verrichting

Leeswaarde

Wanneer een praktijkmedewerker andere medewerkers binnen de praktijk wil attenderen dat er belangrijke, nieuwe informatie over een patiënt is, kan hij dit doen door gegevens in het dossier van de patiënt het kenmerk leeswaarde toe te kennen.

Meer over Leeswaarde

Lees verder

Thema Contactregistratie

Begrippen