Zorgverlener of bekende van de patiënt, die een actieve rol heeft in de zorg van de patiënt.
publieksversie 2022
Patiënten die zorg en ondersteuning krijgen, hebben vaak te maken met verschillende zorg- en hulpverleners, zowel binnen als buiten de eigen huisartspraktijk. Daarnaast zijn er vaak mantelzorgers en soms ook andere vrijwilligers bij de zorg betrokken. Al deze mensen vormen samen het ‘zorgnetwerk’ rondom de patiënt. In dat zorgnetwerk is de huisarts vaak het eerste medische aanspreekpunt voor de patiënt. Binnen het zorgnetwerk levert hij integrale, persoonlijke en continue zorg aan de patiënt. Het is voor de mensen in het zorgnetwerk, en zo ook voor een huisarts, van belang om te weten wie nog meer actief betrokken zijn bij de zorg rondom een patiënt.
Inleiding
De huisarts heeft een actueel overzicht van het zorgnetwerk nodig zodat duidelijk is wie in spoedsituaties benaderd en/of geïnformeerd moet worden. Ook weet de huisarts dan wie, bij complexe problematiek, kan meedenken over de gewenste behandeling en de bijbehorende taakverdeling (individueel zorgplan, multidisciplinair behandelplan). Verschillende medewerkers uit de eigen huisartsenpraktijk kunnen actief betrokken zijn bij de zorg voor de patiënt, maar ook professionele zorgverleners van buiten de praktijk. Daarnaast zijn soms ook personen uit de privésfeer van de patiënt betrokken.
Dit thema beschrijft hoe dit overzicht van personen, die actief betrokken zijn bij de zorg, onderhouden en geraadpleegd kan worden.
Zorgproces en Informatie
De huisarts heeft in de zorg voor de patiënt te maken met andere zorg- en hulpverleners en mensen uit het persoonlijke netwerk van de patiënt, die betrokken zijn bij de zorg voor deze patiënt.
Betrokkenen binnen de huisartsenpraktijk
Het komt regelmatig voor dat enkele vaste zorgverleners uit de praktijk een actieve rol hebben bij de zorg voor een specifieke patiënt. Bij een diabetespatiënt bijvoorbeeld, voert de POH naast de huisarts, ook controles uit. Als in de praktijk meerdere huisartsen of POH werkzaam zijn, is het goed om te weten welke praktijkmedewerkers actief betrokken zijn bij de zorg voor de patiënt.
Betrokkenen vanuit het persoonlijke netwerk van de patiënt
Ook mensen uit het persoonlijke netwerk van de patiënt kunnen betrokken zijn bij de zorg. Een voorbeeld is een hoogbejaarde dame met multimorbiditeit, die nog zelfstandig woont, maar cognitief achteruitgaat. Haar dochter is haar vertegenwoordiger maar woont op wat grotere afstand. Een vriendin begeleidt mevrouw trouw bij al haar ziekenhuisbezoeken en bij de gesprekken met de specialist. Deze vriendin is daarmee actief betrokken bij de zorg vanuit het persoonlijke netwerk van de patiënt. Ook de dochter heeft als vertegenwoordiger van de patiënt een formele zorgtaak en is daarmee een betrokkene. De buurman, die als contactpersoon van de patiënt bekend is bij de huisarts, omdat hij sleutelbeheerder is, is niet actief betrokken bij de zorg. Deze man maakt daarmee geen deel uit van het zorgnetwerk, maar zijn contactgegevens zijn wel bekend.
Ook voor de betrokkenen vanuit het persoonlijke netwerk van de patiënt is het van belang te weten welke zorgverleners betrokken zijn en hoe zij bereikbaar zijn.
Betrokken externe zorgverlener
Het is ook mogelijk dat zorgverleners van buiten de praktijk (externe zorgverleners) betrokken zijn bij de zorg. Zo kan de diëtist betrokken worden op het moment dat een diabetespatiënt overstapt op het gebruik van insuline. De diëtist heeft hierbij de rol om de patiënt inzicht te geven in de relatie tussen voeding en insuline. Die betrokkenheid van de diëtist is vaak van tijdelijke aard: als de patiënt voldoende geïnformeerd is over de dieetconsequenties bij insulinegebruik, rondt de diëtist de behandeling weer af en is die niet meer actief betrokken bij de zorg.
In andere gevallen is een externe zorgverlener langer actief betrokken bij de zorg. In het geval van vaat- en sensorische voetproblemen bij de diabetespatiënt, zal een podotherapeut blijvend betrokken zijn met als doel het voorkomen van voetcomplicaties.
Zorgverleners van buiten de praktijk, die worden opgenomen in het zorgnetwerk van een specifieke patiënt, zijn betrokken bij de zorg van deze patiënt tot het moment dat zij hun behandeling afronden.
Verschillende externe zorgverleners
Externe zorgverleners kunnen werkzaam zijn binnen de eerste lijn, maar ook binnen de tweede lijn. Ook kunnen hulpverleners uit de nulde lijn betrokken zijn bij de zorg rondom een patiënt. Denk hierbij aan een patiënt met een ernstige psychiatrische aandoening en een chronisch somatische aandoening, die beschermd woont en financiële problemen heeft. Bij deze patiënt zijn de huisarts (eerste lijn), de behandelend psychiater en een sociaal psychiatrisch verpleegkundige vanuit de SGGZ-instelling (tweede lijn) betrokken alsook de begeleider van het beschermd-wonen-verband en de maatschappelijk werkster vanuit de gemeente (nulde lijn) vanwege de schuldenproblematiek. Deze zorgverleners proberen gezamenlijk goede zorg te leveren aan deze patiënt, waarbij goede afstemming een uitdaging is omdat ze allemaal werken vanuit hun eigen organisatie.
Spoedsituatie
Het is belangrijk dat al de betrokkenen elkaar kunnen vinden, zeker in het geval van een crisissituatie. Wanneer de patiënt met psychische en financiële problemen, ontregeld raakt door een acuut somatisch probleem, is het belangrijk om te weten wie er dan benaderd moet worden om te helpen in deze spoedsituatie.
Afstemming tussen betrokkenen
Naarmate de zorg complexer is en er meer zorgverleners een rol spelen bij het oplossen van eenzelfde klacht, wordt het steeds belangrijker dat de zorgverleners onderling met regelmaat hun behandeling op elkaar afstemmen. Bij een bedlegerige patiënt met een dwarslaesie en veelvuldig decubitusklachten kunnen bijvoorbeeld de huisarts, maar ook de ergotherapeut, fysiotherapeut, diëtist en wijkverpleegkundige betrokken zijn bij de decubitus-behandeling. Het is dan belangrijk dat duidelijk is wie betrokken zijn en welke rol ze hebben zodat de taken op elkaar afgestemd kunnen worden.
Dynamiek zorgnetwerk
Een zorgnetwerk is niet statisch. De contactgegevens van betrokkenen kunnen wijzigen, bijvoorbeeld door verhuizing of omdat ze een ander telefoonnummer krijgen. Daarnaast kan het zijn dat een betrokkene niet meer, of juist weer wel, beschikbaar is voor het leveren van zorg, bijvoorbeeld een fysiotherapeut die de pensioengerechtigde leeftijd bereikt, of een betrokken dochter die naar het buitenland emigreert, of juist terugverhuist naar Nederland. Het is ook mogelijk dat betrokkenheid niet langer noodzakelijk is, of juist tijdelijk ingezet moet worden, bijvoorbeeld bij een ergotherapeutische interventie die tijdelijk noodzakelijk is, maar waarbij de ergotherapeut na enige tijd de behandeling weer beëindigt.
Gegevens en Functionaliteit
Rondom de patiënt kunnen drie type betrokkenen zijn: praktijkmedewerker, externe zorgverlener en contactpersoon. In het zorgnetwerk worden de gegevens van de verschillende betrokkenen bij de zorg voor de patiënt bijgehouden en daarmee inzichtelijk gemaakt. Eerder opgeslagen gegevens kunnen worden gewijzigd. Een betrokkene kan uit het actieve zorgnetwerk worden gehaald door de betrokkenheid van deze persoon te beëindigen.
Dossierdeel Betrokkenen
Het dossierdeel toont een overzicht van alle betrokkenen. Daarbij is per betrokkene herkenbaar of het om een praktijkmedewerker, een contactpersoon of een externe zorgverlener gaat. In het overzicht worden van de personen de naam en contactgegevens getoond. Betrokkenen die een attentievlag hebben, worden als eerste getoond.
Vanuit het overzicht met alle betrokkenen kan de praktijkmedewerker het zorgnetwerk beheren, bijvoorbeeld door nieuwe betrokkenen toe te voegen, of door juist aan te geven dat betrokkenheid van iemand is beëindigd. Ook is het mogelijk om de contactgegevens van de betrokkenen vanuit dit dossierdeel te beheren.
Beschrijving
Verschillende personen kunnen worden aangewezen als betrokkene bij de patiënt. Van een betrokkene zijn de naam en de contactgegevens relevant.
Bij een betrokkene kennen we de volgende onderverdeling:
- Betrokken praktijkmedewerker
- Betrokken contactpersoon
- Externe zorgverlener
Nieuwe betrokkene
Een nieuwe betrokkene kan worden toegevoegd aan het zorgnetwerk. De functionaliteit hierbij verschilt per type betrokkene. Bij het toevoegen van een nieuwe betrokkenen wordt er een nieuw medisch gegeven vastgelegd, afhankelijk van het type betrokkene.
Wijzigen contactgegevens van betrokkenen
Vanuit dit dossierdeel is het mogelijk de contactinformatie van een betrokkene aan te passen. Ook hier verschilt de functionaliteit hierbij verschilt per type betrokkene. Het medische gegeven Betrokken praktijkmedewerker, Betrokken contactpersoon of Externe zorgverlener wordt aangepast.
Betrokkenheid beëindigen
Vanuit dossierdeel Betrokkenen is het mogelijk om aan te geven dat voor iemand uit het zorgnetwerk de betrokkenheid bij de zorg beëindigd wordt. In het dossier van de patiënt wordt vastgelegd wanneer de betrokkenheid is beëindigd. Daarvoor het medische gegeven Betrokken praktijkmedewerker, Betrokken contactpersoon of Externe zorgverlener afgesloten. Daarbij kan ook de reden van afsluiten worden vastgelegd.
In het kader van de wet op bescherming van persoonsgegevens, mogen de contactgegevens van personen, die niet langer betrokken zijn bij de zorg niet meer beschikbaar zijn in het dossier. Bij het afsluiten van een betrokkene dienen de contactgegevens (adres, e-mailadres en telefoonnummers) van zorgverleners dan ook verwijderd te worden uit het dossier. Dit geldt niet voor iemand uit het persoonlijke netwerk van de patiënt die niet meer actief is betrokken is bij de zorg, maar nog wel contactpersoon is. De contactgegevens worden pas verwijderd indien deze persoon ook niet langer contactpersoon is.
Historie naslaan
Vanuit het dossierdeel Betrokkenen is na te slaan wie er in het verleden betrokken waren bij de zorg voor de patiënt. Daarbij is na te gaan wanneer deze persoon betrokken was en waarom de betrokkenheid is beëindigd.
Gegevens van het zorgnetwerk zijn zichtbaar ook in het Individueel zorgplan. De betrokkenen kunnen in het zorgplan een rol toebedeeld krijgen zoals casemanager of uitvoerder van een bepaalde zorgafspraak.
Medisch gegeven Betrokken contactpersoon
Wanneer bij een contactpersoon wordt aangegeven dat deze ook bij de zorg van de patiënt is betrokken, leidt dat tot een registratie van het medische gegeven Betrokken contactpersoon in het dossier van de patiënt. De naam- en contactgegevens van de contactpersoon en de toelichting bij de contactpersoon zelf liggen al vast bij de contactpersoon zelf.
Wanneer een contactpersoon geen rol meer speelt bij de zorg voor de patiënt, wordt de betrokkenheid beëindigd door de Betrokken contactpersoon af te sluiten. Daarbij kan de reden voor afsluiten worden aangegeven. Bij het afsluiten vraagt het systeem of de persoon nog wel een contactpersoon blijft. Zo ja, dan zal de contactpersoon zelf nog als actueel in het patiëntdossier vastliggen. Zo nee, dan wordt naast de Betrokken contactpersoon ook de Contactpersoon zelf afgesloten en daarmee niet meer actueel.
Medisch gegeven Betrokken praktijkmedewerker
De Betrokken praktijkmedewerker bevat de naam- en contactgegevens van de interne medewerker, die bij de behandeling van de patiënt is betrokken, en zijn rol daarbij.
Bij het vastleggen van een Betrokken praktijkmedewerker kan de invoerder gebruik maken van gegevens zoals deze zijn vastgelegd in het Praktijkdossierdeel Medewerkeradministratie. Daarin kan de naam en functie opgezocht worden en overgenomen in het medische gegeven Betrokken praktijkmedewerker in het dossier van de patiënt. De contactgegevens van deze Betrokken praktijkmedewerker zijn default de contactgegevens van de huisartsenpraktijk. Deze kunnen eventueel aangepast of aangevuld worden (b.v. door e-mailadres waarop de medewerker rechtstreeks bereikbaar is, op te nemen).
Ook de presentatierol wordt overgenomen uit de medewerkersadministratie. De presentatierol beschrijft op patiëntvriendelijke wijze de functie van de medewerker.
De invoerder kan in tekst een toelichting geven, zoals de rol van de medewerker in de huidige zorg (bijvoorbeeld 'eerste aanspreekpunt') of de dagen waarop de Betrokken praktijkmedewerker beschikbaar is.
Wanneer een praktijkmedewerker geen rol meer speelt bij de zorg voor de patiënt, wordt de betrokkenheid van deze praktijkmedewerker beëindigd. Het medische gegeven Betrokken praktijkmedewerker wordt dan afgesloten. Daarbij kan de reden voor afsluiten worden aangegeven. De contactgegevens van de Betrokken praktijkmedewerker worden verwijderd uit het dossier van de patiënt, omdat ze niet meer relevant zijn wanneer deze geen rol meer speelt in de zorg voor de patiënt.
Medisch gegeven Externe zorgverlener
De Externe zorgverlener bevat de naam- en contactgegevens van een externe zorgverlener en/of zorgorganisatie, die bij de behandeling van de patiënt is betrokken. Door deze zorgverlener vast te leggen in het dossier van de patiënt, is deze een betrokkene en maakt hij deel uit van het zorgnetwerk.
Bij het vastleggen van een Externe zorgverlener kan de medewerker gebruik maken van de Module Relatiebeheer. Daarin kunnen de gegevens opgezocht worden en overgenomen in het gegeven Externe zorgverlener in het dossier van de patiënt.
De medewerker legt bij een Externe zorgverlener de naam vast en bij welke zorgorganisatie de zorgverlener werkzaam is. Het is ook mogelijk alleen aan te geven welke zorgorganisatie is betrokken, zonder de naam van een zorgverlener te specificeren.
Daarnaast kan de medewerker adresgegevens en contactgegevens zoals het telefoonnummer en mailadres van deze zorgverlener of zorgorganisatie registreren.
Ook is het mogelijk aan te geven binnen welke discipline de externe zorgverlener werkzaam is. Daarvoor wordt gebruik gemaakt van NHG-Tabel 12 Soort derde.
De invoerder kan in tekst een presentatierol invoeren. De presentatierol beschrijft op patiëntvriendelijke wijze de functie van de zorgverlener, bijvoorbeeld 'psychiater, polikliniek'.
Naast de presentatierol kan de medewerker een toelichting in vrije tekst geven bij de Externe zorgverlener, zoals de rol van de zorgverlener in de huidige zorg (bijvoorbeeld 'psychiatrie aanspreekpunt' wanneer van een specialisme meerdere zorgverleners betrokken zijn) of bijvoorbeeld de dagen waarop de zorgverlener bereikbaar is.
Wanneer een betrokken zorgverlener van buiten de praktijk geen rol meer speelt bij de zorg voor de patiënt, wordt het gegeven Externe zorgverlener afgesloten. Daarbij kan de reden voor afsluiten worden aangegeven. De contactgegevens (adres, telefoonnummers, e-mailadres) van de Externe zorgverlener worden verwijderd, omdat ze niet meer relevant zijn voor de zorg. In het kader van de wet persoonsgegevens mogen ze dan niet langer beschikbaar zijn in het dossier van de patiënt.
printvriendelijkUse ctrl + p to print the page