Home Referentiemodel

Thema Behandelingen

Publieksversie

Behandelingen uit het verleden kunnen van belang zijn bij het beoordelen van de huidige gezondheidstoestand van een patiënt, ook als de behandeling is uitgevoerd in het kader van een ander gezondheidsprobleem.

Inleiding

Onder behandelingen worden zowel ingrepen als ook niet-invasieve handelingen verstaan. Een ‘ingreep’ is een min of meer invasieve handeling aan het lichaam, zoals bijvoorbeeld een punctie of een operatie. Naast deze invasieve handelingen kunnen ook andere therapieën van belang zijn om vast te leggen, zoals cytostatica therapie, bestraling of desensibilisatiekuur.

Bij de beoordeling van bijvoorbeeld buikklachten is het relevant om te weten dat de patiënt in het verleden een appendectomie heeft ondergaan. Ook bij het voorschrijven van medicatie is het van belang om rekening te houden met sommige behandelingen. Als een patiënt bijvoorbeeld een maagverkleining heeft ondergaan, heeft dit gevolgen voor de betrouwbaarheid van orale anticonceptie. In het kader van preventie zijn bepaalde behandelingen ook relevant, bijvoorbeeld een milt-extirpatie bij de selectie van patiënten voor griepvaccinatie. Behandelingen vormen vaak een deel van de achtergrondinformatie van een patiënt die nodig is bij een verwijzing.

Het is daarom van belang om informatie over dergelijke doorgemaakte behandelingen vast te leggen, ongeacht wanneer, waar (in de eerste of in de tweede lijn) of in welk kader de behandeling heeft plaats gevonden.

Het gebruiken of toedienen van medicatie kan gezien worden als een behandeling, maar valt onder Medicatie. Het registreren van informatie over verrichtingen ten behoeve van het declaratieproces valt buiten behandelingen.

Zorgproces en Informatie

Voor het beoordelen van een situatie, is het van belang om na te gaan of een patiënt een behandeling in het verleden heeft ondergaan. Zo zal de huisarts bij een patiënt met buikklachten bijvoorbeeld, in het dossier nakijken of er een appendectomie bekend is. Indien aanwezig, kan de huisarts een appendicitis voor nu uitsluiten.

Wanneer de appendectomie ontbreekt in het dossier maar de patiënt alsnog vertelt dat hij deze ooit heeft ondergaan, zal de huisarts deze behandeling uit het verleden vastleggen zodat hij er ook later rekening mee kan houden. Een patiënt weet vaak niet precies wanneer een ingreep uit het verleden heeft plaats gevonden. Soms is ook de aanleiding voor een vroegere operatie (bijvoorbeeld een uterus-extirpatie) niet meer exact bekend.

De huisarts kan ook door een andere zorgverlener op de hoogte gesteld worden van een recent uitgevoerde behandeling. Zo stuurt de chirurg die bij een doorverwezen patiënt een appendectomie heeft uitgevoerd, de huisarts de ontslagbrief met daarin de diagnose en de behandeling. De huisarts leidt uit de brief af welke behandeling op welk moment is uitgevoerd.

Wanneer de huisarts zelf een behandeling uitvoert bij een patiënt, bijvoorbeeld een wigexcisie bij een ingegroeide teennagel, dan weet de huisarts precies welke behandeling op welk moment is uitgevoerd.

Niet alle doorgemaakte behandelingen zijn even belangrijk. Als de patiënt een bypassoperatie heeft ondergaan, weegt dat bijvoorbeeld zwaarder dan een wig-excisie. Het is gewenst als de huisarts belangrijke behandelingen snel kan onderscheiden van minder belangrijke behandelingen.

Gegevens en Functionaliteit

Zowel het informeren naar behandelingen in het verleden als het zelf uitvoeren van een behandeling vinden plaats tijdens een contact. De huisarts zal over dit contact een SOEP-verslag vastleggen met de klachten en het onderzoek die de aanleiding waren voor de behandeling. Welke behandeling heeft plaats gevonden en het moment waarop deze heeft plaats gevonden, legt de huisarts vast als Behandeling.

Als de specialist een behandeling uitvoert, is in de specialistenbrief bij correspondentie informatie terug te vinden over de behandeling en de aanleiding daartoe. Eventueel maakt de huisarts bij het verwerken van deze brief van de specialist nog een SOEP-verslag met zijn eigen bevindingen naar aanleiding van de brief.

Dossierdeel Behandelingen

Vanuit het overzicht van alle doorgemaakte behandelingen kan de medisch medewerker behandelingen toevoegen. 

Meer over  Dossierdeel  Behandelingen

Medisch gegeven Behandeling

In een Behandeling ligt vast welke behandeling heeft plaats gevonden en op welk moment.

Meer over  Medisch gegeven  Behandeling

Begrippen