U bent hier

Medisch gegeven SOEP-verslag

publieksversie 2019

De SOEP-structuur is een hulpmiddel voor het maken van een duidelijk verslag van een deelcontact. Het acroniem staat voor Subjectief, Objectief, Evaluatie en Plan. In een SOEP-verslag worden de S-, O-, E- en P-regel (ieder in vrije tekst) vastgelegd aangevuld. De S-regel kan aangevuld worden met een uitgebreider verslag van het verhaal van de patiënt. Het SOEP verslag wordt eventueel aangevuld met een ICPC bij de S-regel en/of de E-regel.

Doorgaans is de hoeveelheid vrije tekst die wordt vastgelegd in de S-regel beperkt. Soms is een uitgebreider verslag gewenst, waarbij dit uitgebreidere verslag niet voor alle medewerkers relevant is. Voorbeeld is een uitgebreid intake-verslag van de POH-GGZ. De medewerker heeft in dit geval de mogelijkheid om een uitgebreider verslag te doen van de subjectieve klachten van de patiënt door verdiepende informatie toe te voegen aan de S-regel.

De medewerker kan ervoor kiezen deze verdiepende informatie altijd te tonen als integraal onderdeel van het overzicht met SOEP-verslagen. Indien de medewerker hier niet voor kiest, dan blijft wel in de S-regel zichtbaar dát er verdiepende informatie is vastgelegd en waarbij ook altijd de mogelijkheid bestaat deze verdiepende informatie uit te klappen. Op praktijkniveau kan per medewerker worden ingesteld of de verdiepende informatie direct getoond moet worden of uitklapbaar moet zijn.

​Naast de ICPC-code van de episode waartoe het SOEP-verslag behoort, kan de medisch medewerker aan ieder SOEP-verslag nóg twee ICPC-codes toekennen: de contactreden volgens de patiënt zelf (ICPC-S) en de evaluatie van de huisarts (ICPC-E). Het is niet verplicht om hiervan gebruik te maken. Bijvoorbeeld: een patiënt komt met de klacht ‘wazig zien’; de conclusie na lichamelijk onderzoek is ‘cataract’. In het SOEP-verslag legt de huisarts vast: ‘wazig zien, ICPC-S = F05’ en ‘staar, ICPC-E = F92’. Hier kan de ICPC-E overgenomen worden als ICPC van de episode.

Daarnaast is het mogelijk een deelprobleem (SOEP-verslag) binnen een episode anders te coderen dan de episode zelf. Bijvoorbeeld: een patiënt komt met een klacht ‘hoesten’; de conclusie bij het eind van het consult is dat het gaat om een ‘bijwerking’ van de ACE-remmer die de patiënt gebruikt voor zijn ‘hypertensie’. Het SOEP-verslag wordt dan opgeslagen onder de episode met label = ‘hypertensie K86’. Binnen dat SOEP-verslag kunnen een ICPC-S = ‘hoesten R05’ en een ICPC-E = ‘bijwerking medicatie (ACE-remmer) A85’ worden gecodeerd.

Voor het zoeken naar de juiste ICPC-code zoekt de medisch medewerker naar de geschikte ICPC in de NHG-Tabel ICPC (tabel 24) met behulp van het NHG-zoekalgortme.

Indien de medisch medewerker een verslag vastlegt in het kader van een overleg met een externe, dan krijgt hij de mogelijkheid om het SOEP-verslag te koppelen aan een verwijstraject.

printvriendelijkUse ctrl + p to print the page