Een contact dat plaatsvindt tussen de arts en patiënt, tussen praktijkmedewerker en patiënt of tussen arts/praktijkmedewerker en met een andere zorgverlener (binnen of buiten de praktijk) over de patiënt.
publieksversie 2020
Eén contact kan uit meerdere delen bestaan: de deelcontacten. De huisarts registreert een deelcontact door medische gegevens, zoals een SOEP-verslag, medicatieafspraak of uitslag vast te leggen bij de betreffende episode.
Alle deelcontacten, bestaande uit episode-items, worden in chronologische volgorde weergeven, samen met een overzicht van episodes. Met dit deelcontactenoverzicht krijgt een zorgverlener een indruk van alle gezondheidsproblemen van de patiënt en het beloop ervan. Specifieke aandacht krijgen hier het tonen en vastleggen van de medische gegevens Consult-aanvraag, e-Consult en Reden voor afspraak omdat deze direct te maken hebben met contacten en daarmee de deelcontacten.
Deelcontactenoverzicht
De episode-items in het overzicht worden getoond met hun episode-label.
Consult-aanvraag
Een openstaande Consult-aanvraag wordt bij het overzicht van deelcontacten weergegeven. Vanuit een Consult-aanvraag kan de registratie van het(deel)contact worden vastgelegd.
Reden voor afspraak
Bij een deelcontact kan de Reden voor afspraak specifiek zijn opgenomen als episode-item. De Reden voor afspraak wordt niet altijd integraal weergegeven. Per medewerker is in te stellen of, en zo ja welke onderdelen van de Reden van afspraak terug te zien zijn in het deelcontactoverzicht. Vanuit het deelcontact is de integrale inhoud van de reden voor afspraak desgewenst te raadplegen. Zichtbaar is dan de tekst van de Reden van afspraak en wie de auteur is van deze tekst: de patiënt of de zorgverlener. Daarbij worden ook de datum vermeld waarop de Reden voor afspraak is ontvangen en de datum waarop deze is verwerkt.
E-consulten
In een deelcontact over een e-consult ligt, naast de andere gegevens zoals mogelijk een SOEP-verslag, specifiek een medisch gegeven e-Consult vast, met daarin de vraag van en het antwoord aan de patiënt. Wat er getoond wordt van een e-Consult, is per medewerker instelbaar. Minimaal is zichtbaar dát bij een deelcontact een e-consult is uitgewisseld met de patiënt. Vanuit het deelcontact is de integrale inhoud van dit e-consult (vraag en antwoord) altijd opnieuw te raadplegen.
Filteren
Wanneer de praktijkmedewerker een episode selecteert uit het overzicht van episodes worden alleen die deelcontacten weergegeven die bij die episode horen. Er kunnen ook meerdere episodes worden geselecteerd, eventueel met behulp van episodebundels. Zo is het ook mogelijk inzicht te krijgen in de historie van een specifieke episode. Het verloop van het gezondheidsprobleem van een specifieke Episode is te zien aan het episode-label van de Episode-items in de loop van de tijd.
Het inzicht in het ziektebeloop wordt vergroot als de episode-items van met elkaar samenhangende episodes in één overzicht getoond worden. Wanneer de praktijkmedewerker vanuit het overzicht met episodes een episode uit een episodebundel selecteert, kan hij kiezen of hij in het deelcontactenoverzicht de deelcontacten ziet (in chronologische volgorde) die horen bij die ene specifieke episode óf bij alle episodes uit de bundel.
De medewerker kan, indien gewenst, filteren op type episode-item, bijvoorbeeld alleen uitslagen of medicatieafspraken. Ook kan op type SOEP-regel worden gefilterd, zoals alleen P-regels. Door te filteren op de contactwijze is het mogelijk om bijvoorbeeld alleen de deelcontacten van e-consulten in beeld te krijgen.
Een nieuw (deel)contact vastleggen
Vanuit het deelcontactenoverzicht kan een nieuw contact worden vastgelegd. De contactwijze wordt ingevoerd en de episode-items van het contact worden ingevoerd (Behandeling, e-Consult, Reden voor afspraak, SOEP-verslag, Uitslag, Persoonlijke streefwaarde, Zorgafspraak, Medicatiegebruik, Toediening, Medicatieafspraak, Verstrekkingsverzoek, Taak en Verwijzing).
Wanneer er gewerkt wordt binnen een episode dan worden de episode-items gekoppeld aan die episode. Als blijkt dat het een nieuwe episode betreft dan kan vanuit het episode-item meteen een nieuwe episode worden aangemaakt.
Meestal wordt gestart met het SOEP-verslag. Wanneer voor het invoeren van de andere episode-items wordt gekozen, wordt het episode-item vanuit het overzicht van het corresponderende dossierdeel vastgelegd. Dit is essentieel bij bijvoorbeeld medicatie: zo kan de vastgelegde medicatie in samenhang met de juiste medicamenteuze behandeling worden opgeslagen.
Reden voor afspraak
Een zorgverlener kan een contact vastleggen vanuit een Consult-aanvraag. In dat geval wordt op basis van de Consult-aanvraag een voorzet gegeven voor de Reden voor afspraak, die de zorgverlener dan bij de juiste episode vastlegt. Het is mogelijk om de tekst over de reden voor afspraak (als voorzet) over te nemen in de S-regel van een of meerdere SOEP-verslag(en). Ook als de patiënt een afspraak annuleert, wordt een deelcontact vastgelegd met de Reden voor de afspraak en legt de praktijkmedewerker die is benaderd, de reden voor het annuleren van de afspraak vast in een SOEP-verslag.
E-Consult
Bij het vastleggen/afhandelen van een e-consult, zie je het deelcontactenoverzicht inclusief de vraag van de patiënt en met de mogelijkheid om een SOEP-verslag en antwoord te formuleren. De zorgverlener kan de tekst van de patiënt uit het e-Consult over te nemen in de S-regel van het SOEP-verslag en deze S-regel eventueel bewerken. Verder krijgt de zorgverlener de mogelijkheid om in een apart veld het antwoord aan de patiënt te formuleren en het antwoord van de zorgverlener over te nemen als voorzet van de P-regel van het SOEP-verslag. Het is andersom ook mogelijk de tekst uit de P-regel van het SOEP-verslag over te nemen in het antwoordveld van de zorgverlener en daar, indien gewenst, te bewerken. Het antwoord wordt tezamen met de vraag van de patiënt bij het contact opgeslagen als medisch gegeven e-consult.
Beheerde Medische Gegevens:
Contact
Van een contact worden de medische gegevens (episode-items) over dat contact vastgelegd. De omstandigheden waaronder het contact plaats vond, zijn relevant voor de interpretatie van de informatie achteraf en wordt vastgelegd in de contactwijze bij het contact.
Een contact kan plaatsvinden tijdens een consult op de praktijk, maar bijvoorbeeld ook op een andere wijze, zoals tijdens een visite, telefonisch contact of administratief contact door middel van een brief over de patiënt.
Bij een contact horen één of meerdere episode-items. In het contact wordt de contactwijze vastgelegd. De contactwijze kan worden gekozen uit NHG Tabel 14 Contactwijze.
SOEP-verslag
De SOEP-structuur is een hulpmiddel voor het maken van een duidelijk verslag van een deelcontact. Het acroniem staat voor Subjectief, Objectief, Evaluatie en Plan. In een SOEP-verslag worden de S-, O-, E- en P-regel (ieder in vrije tekst) vastgelegd aangevuld. De S-regel kan aangevuld worden met een uitgebreider verslag van het verhaal van de patiënt. Het SOEP verslag wordt eventueel aangevuld met een ICPC bij de S-regel en/of de E-regel.
Doorgaans is de hoeveelheid vrije tekst die wordt vastgelegd in de S-regel beperkt. Soms is een uitgebreider verslag gewenst, waarbij dit uitgebreidere verslag niet voor alle medewerkers relevant is. Voorbeeld is een uitgebreid intake-verslag van de POH-GGZ. De medewerker heeft in dit geval de mogelijkheid om een uitgebreider verslag te doen van de subjectieve klachten van de patiënt door verdiepende informatie toe te voegen aan de S-regel.
De medewerker kan ervoor kiezen deze verdiepende informatie altijd te tonen als integraal onderdeel van het overzicht met SOEP-verslagen. Indien de medewerker hier niet voor kiest, dan blijft wel in de S-regel zichtbaar dát er verdiepende informatie is vastgelegd en waarbij ook altijd de mogelijkheid bestaat deze verdiepende informatie uit te klappen. Op praktijkniveau kan per medewerker worden ingesteld of de verdiepende informatie direct getoond moet worden of uitklapbaar moet zijn.
Naast de ICPC-code van de episode waartoe het SOEP-verslag behoort, kan de medisch medewerker aan ieder SOEP-verslag nóg twee ICPC-codes toekennen: de contactreden volgens de patiënt zelf (ICPC-S) en de evaluatie van de huisarts (ICPC-E). Het is niet verplicht om hiervan gebruik te maken. Bijvoorbeeld: een patiënt komt met de klacht ‘wazig zien’; de conclusie na lichamelijk onderzoek is ‘cataract’. In het SOEP-verslag legt de huisarts vast: ‘wazig zien, ICPC-S = F05’ en ‘staar, ICPC-E = F92’. Hier kan de ICPC-E overgenomen worden als ICPC van de episode.
Daarnaast is het mogelijk een deelprobleem (SOEP-verslag) binnen een episode anders te coderen dan de episode zelf. Bijvoorbeeld: een patiënt komt met een klacht ‘hoesten’; de conclusie bij het eind van het consult is dat het gaat om een ‘bijwerking’ van de ACE-remmer die de patiënt gebruikt voor zijn ‘hypertensie’. Het SOEP-verslag wordt dan opgeslagen onder de episode met label = ‘hypertensie K86’. Binnen dat SOEP-verslag kunnen een ICPC-S = ‘hoesten R05’ en een ICPC-E = ‘bijwerking medicatie (ACE-remmer) A85’ worden gecodeerd.
Voor het zoeken naar de juiste ICPC-code zoekt de medisch medewerker naar de geschikte ICPC in de NHG-Tabel ICPC (tabel 24) met behulp van het NHG-zoekalgoritme.
Indien de medisch medewerker een verslag vastlegt in het kader van een overleg met een externe, dan krijgt hij de mogelijkheid om het SOEP-verslag te koppelen aan een verwijstraject.
Reden voor afspraak
De Reden voor afspraak is een medisch gegeven dat definitief wordt vastgelegd bij een (deel)contact. De tekst van de reden van afspraak is al eerder vastgelegd door de patiënt zelf (online afspraak) of door een praktijkmedewerker (consult-aanvraag telefonisch of aan de balie). Wanneer het daadwerkelijke consult plaatsvindt wordt het medisch gegeven 'reden voor afspraak' definitief vastgelegd bij het contact, waarbij de reden wordt overgenomen uit de consult-aanvraag.
Het medisch gegeven Reden voor afspraak bestaat uit:
- De door de patiënt opgegeven reden voor de afspraak (verwoord door de patiënt zelf of door de praktijkmedewerker)
- De datum waarop de aanvraag is ingediend (oftewel wanneer de reden is vastgelegd in een online afspraak of consult-aanvraag)
- Informatie over degene die de Reden voor de afspraak heeft verwoord (de patiënt of een medewerker uit de huisartsenpraktijk)
- De datum waarop de afspraak daadwerkelijk plaats vindt (of geannuleerd wordt)
e-Consult
Een e-Consult bevat de vraag van de patiënt en het antwoord van de zorgverlener.
Bij het verwerken van een binnengekomen aanvraag voor een e-consult, maakt het systeem een concept e-Consult aan. In dit concept staat de vraag van de patiënt klaar. Deze vraag kan niet worden gewijzigd.
Een medisch medewerker bekijkt de vraag in het concept e-Consult, voegt een antwoord toe en slaat het op als definitief e-Consult.
Het medisch gegeven e-Consult bestaat uit:
- de tekst van de patiënt (indien aanwezig), en datum van verzending.
- de tekst die de zorgverlener heeft verzonden naar de patiënt, met de verzenddatum.
printvriendelijkUse ctrl + p to print the page