Dossierdeel Deelcontacten
Publieksversie
Eén contact kan uit meerdere delen bestaan: de deelcontacten. De huisarts registreert een deelcontact door medische gegevens, zoals een SOEP-verslag, medicatieafspraak of uitslag vast te leggen bij de betreffende episode.
Met een overzicht van deelcontacten en episodes krijgt een zorgverlener een indruk van alle gezondheidskwesties van de patiënt en het beloop ervan. Vanuit dit overzicht kan men episodes verder inzien en episodes bewerken zoals afsluiten of voorzien van een attentievlag.
Deelcontactenoverzicht
Alle deelcontacten, bestaande uit episode-items, worden in chronologische volgorde weergegeven, samen met een overzicht van alle episodes. In het deelcontactenoverzicht kan de praktijkmedewerker een selectie maken van episodes, zodat alleen de episode-items van de geselecteerde episodes getoond worden.
Bij het tonen van de episode-items binnen een episode, wordt het episode-label getoond. Dit is de episode-titel (episodenaam en episode-ICPC) van het moment van vastleggen. In het chronologische overzicht van episode-items is zo ook te zien wat de episode-titel was in het verloop van de tijd.
Bij een episode-item is verder zichtbaar bij welke actuele episode het hoort. Hiervoor wordt de huidige episodetitel getoond van de episode waaraan het medische gegeven als eerste is gekoppeld.
Consult-aanvraag
Een openstaande Consult-aanvraag wordt bij het overzicht van deelcontacten weergegeven. Vanuit een Consult-aanvraag kan de registratie van het (deel)contact worden vastgelegd.
Reden voor afspraak
Bij een deelcontact kan de Reden voor afspraak specifiek zijn opgenomen als episode-item. De Reden voor afspraak wordt niet altijd integraal weergegeven. Per medewerker is in te stellen of, en zo ja welke onderdelen van de Reden van afspraak terug te zien zijn in het deelcontactoverzicht. Vanuit het deelcontact is de integrale inhoud van de reden voor afspraak desgewenst te raadplegen. Zichtbaar is dan de tekst van de Reden van afspraak en wie de auteur is van deze tekst: de patiënt of de zorgverlener. Daarbij worden ook de datum vermeld waarop de Reden voor afspraak is ontvangen en de datum waarop deze is verwerkt.
E-consulten
Bij digitale communicatie met de patiënt, is er sprake van een contact met als contactwijze e-consult. Daarbij legt de huisarts tenminste een gegeven Patiëntinformatie vast, naast de andere gegevens zoals bijvoorbeeld een SOEP-verslag. Wat er in het deelcontactenoverzicht zichtbaar is van deze Patiëntinformatie, is per medewerker instelbaar. Minimaal is zichtbaar dát bij een deelcontact Patiëntinformatie is uitgewisseld. Vanuit het deelcontact is de integrale inhoud van de Patiëntinformatie (de vraag van de patiënt, indien aanwezig, en de tekst van de zorgverlener) altijd te raadplegen.
Filteren
Wanneer de praktijkmedewerker een episode selecteert uit het overzicht van episodes worden alleen die deelcontacten weergegeven die bij die episode horen. Zo is het mogelijk inzicht te krijgen in de historie van een specifieke episode. Het beloop van en inzicht over de gezondheidskwestie van een specifieke Episode is te zien aan het episode-label van de Episode-items in de loop van de tijd.
Er kunnen meerdere episodes tegelijk worden geselecteerd, eventueel door een episodebundel te selecteren (en daarmee alle bijbehorende episodes). En ook is het mogelijk om meerdere episodebundels tegelijk te selecteren. De deelcontacten van de geselecteerde episodes worden vervolgens (in chronologische volgorde) getoond.
De medewerker kan, indien gewenst, filteren op type episode-item, bijvoorbeeld alleen uitslagen of medicatieafspraken. Ook kan op type SOEP-regel worden gefilterd, zoals alleen P-regels. Door te filteren op de contactwijze is het mogelijk om bijvoorbeeld alleen de deelcontacten van e-consulten in beeld te krijgen.
Een nieuw (deel)contact vastleggen
Vanuit het deelcontactenoverzicht kan een nieuw contact worden vastgelegd. De contactwijze wordt ingevoerd en de episode-items van het contact worden ingevoerd ( Beantwoording medicatievoorstel, Behandeling, Brief, Medicatieafspraak, Medicatiegebruik, Patiëntinformatie, Persoonlijke streefwaarde, Reden voor afspraak, SOEP-verslag, Taak, Toediening, Toedieningsafspraak, Uitslag, Verstrekking, Verstrekkingsverzoek, Verwijzing, Voorlichting, en Zorgafspraak ).
Wanneer er gewerkt wordt binnen een episode dan worden de episode-items gekoppeld aan die episode. Als blijkt dat het een nieuwe episode betreft dan kan vanuit het episode-item meteen een nieuwe episode worden aangemaakt.
Als de zorgverlener pas bij het opslaan van de medische gegevens de keuze maakt om deze toe te voegen aan een bestaande episode, ondersteunt het systeem de zorgverlener bij het vinden van de meest passende episode. Hiervoor is een zoekalgoritme beschikbaar.
Meestal wordt gestart met het SOEP-verslag. Wanneer voor het invoeren van de andere episode-items wordt gekozen, wordt het episode-item vanuit het overzicht van het corresponderende dossierdeel vastgelegd. Dit is essentieel bij bijvoorbeeld medicatie: zo kan de vastgelegde medicatie in samenhang met de juiste medicamenteuze behandeling worden opgeslagen.
Reden voor afspraak
Een zorgverlener kan een contact vastleggen vanuit een Consult-aanvraag. In dat geval wordt op basis van de Consult-aanvraag een voorzet gegeven voor de Reden voor afspraak, die de zorgverlener dan bij de juiste episode vastlegt. Het is mogelijk om de tekst over de reden voor afspraak (als voorzet) over te nemen in de S-regel van een of meerdere SOEP-verslag(en). Ook als de patiënt een afspraak annuleert, wordt een deelcontact vastgelegd met de Reden voor de afspraak en legt de praktijkmedewerker die is benaderd, de reden voor het annuleren van de afspraak vast in een SOEP-verslag.
E-Consult
Wanneer er een e-consult-aanvraag van de patiënt is, is deze zichtbaar in het deelcontactenoverzicht. De afhandeling van deze aanvraag is een e-consult. Daarbij is het mogelijk om een of meerdere SOEP-verslag(en) te formuleren. De zorgverlener kan de vraag van de patiënt uit de e-consult-aanvraag overnemen in de S-regel van het SOEP-verslag. Hij kan deze S-regel eventueel bewerken.
De zorgverlener legt bij het deelcontact het antwoord bestemd voor de patiënt vast. Het is mogelijk deze tekst over te nemen als voorzet van de P-regel van het SOEP-verslag. Het is andersom ook mogelijk de tekst uit de P-regel van het SOEP-verslag over te nemen in het de tekst voor de patiënt van de zorgverlener en daar, indien gewenst, nog te bewerken. De tekst voor de patiënt wordt (indien van toepassing tezamen met de vraag van de patiënt uit de e-consult-aanvraag) bij het contact opgeslagen als medisch gegeven Patiëntinformatie. Bij het definitief opslaan van Patiëntinformatie, wordt deze gedeeld met de patiënt.
Beheerde Medische Gegevens:
Contact
Van een contact worden de medische gegevens (episode-items) over dat contact vastgelegd. De omstandigheden waaronder het contact plaats vond, zijn relevant voor de interpretatie van de informatie achteraf en wordt vastgelegd in de contactwijze bij het contact.
SOEP-verslag
De SOEP-structuur is een hulpmiddel voor het maken van een duidelijk verslag van een deelcontact. Het acroniem staat voor Subjectief, Objectief, Evaluatie en Plan. In een SOEP-verslag worden de S-, O-, E- en P-regel (ieder in vrije tekst) vastgelegd aangevuld. De S-regel kan aangevuld worden met een uitgebreider verslag van het verhaal van de patiënt. Het SOEP verslag wordt eventueel aangevuld met een ICPC bij de S-regel en/of de E-regel.
Reden voor afspraak
De Reden voor afspraak is een medisch gegeven dat definitief wordt vastgelegd bij een (deel)contact. De tekst van de reden van afspraak is al eerder vastgelegd door de patiënt zelf (online afspraak) of door een praktijkmedewerker (consult-aanvraag telefonisch of aan de balie). Wanneer het daadwerkelijke consult plaatsvindt wordt het medisch gegeven 'reden voor afspraak' definitief vastgelegd bij het contact, waarbij de reden wordt overgenomen uit de consult-aanvraag.
Begrippen
-
Alle deelcontacten, bestaande uit episode-items, in chronologische volgorde weergeven, samen met een lijst van episodes.
Zie ook: PatiëntendossierOpsomming van de episodetitels van episodes met hun beleid erbij.
De lijst vormt de ingang om verder te gaan naar de episode zelf en welke gegevens daarbij horen.
Zorg die in een periode wordt verleend rondom een gezondheidskwestie. De duiding van de gezondheidskwestie kan in de loop der tijd kan veranderen door voortschrijdend inzicht of door het beloop van de aandoening.
Alle medische gegevens (Episode-items), die in de loop van de periode in het kader van de zorg rondom de gezondheidskwestie worden verzameld, worden geregistreerd bij de betreffende episode.
Omschrijving van de gezondheidskwestie op het moment dat het Episode-item werd vastgelegd.
Het episodelabel is gelijk aan de episodetitel(naam en ICPC-code) van de bijbehorende (eerst gekozen) Episode op het moment van registratie.
Een verzameling van episodes van aandoeningen waarbij een samenhang is in de monitoring en de behandeling.
Met behulp van een episodebundel kunnen episodes-items uit verschillende episodes in samenhang worden getoond. Episodes uit een bundel worden bij elkaar getoond in het overzicht met episodes.
Een voorbeeld is de episodebundel diabetes mellitus met daarin de episodes diabetes mellitus type 2, diabetische retinopathie, diabetische nefropathie en perifere diabetische angiopathie.
Zie ook: Dossierdeel Episodes , Thema EpisodesEen gegeven van de patiënt dat mede de toestand van een patiënt op een bepaald moment beschrijft in het kader van een episode.
Zie ook: Medisch gegeven Episode-item , Medisch gegeven Behandeling , Medisch gegeven Dossier-item , Medisch gegeven Episode , Medisch gegeven Inkomende brief , Medisch gegeven Persoonlijke streefwaarde , Medisch gegeven SOEP-verslag , Medisch gegeven Taak , Medisch gegeven Uitgaande brief , Medisch gegeven Uitslag , Medisch gegeven Verstrekkingsverzoek , Medisch gegeven Verwijzing , Dossierdeel Behandelingen , Dossierdeel Episodes , Thema Contactregistratie , Thema Episodes , Thema Verwijzen , Episode versus DiagnoseEen contact dat plaatsvindt tussen de arts en patiënt, tussen praktijkmedewerker en patiënt of tussen arts/praktijkmedewerker en een andere zorgverlener (binnen of buiten de praktijk) over de patiënt.
De verslaglegging van een contact wordt gedaan met behulp van Episode-items.
Informatie uit een Deelcontact dat in vrije tekst wordt geregistreerd, volgens de SOEP-structuur.
Het acroniem SOEP staat voor Subjectief, Objectief, Evaluatie en Plan.
Elektronisch contact met de patiënt over een zorginhoudelijke (impliciete) vraag. Het contact vervangt een live contact en heeft als contactwijze e-consult.
De aanvraag voor een afspraak met de huisarts of andere praktijkmedewerker, inclusief de beoordeling (triage) ervan.
De consult-aanvraag kan online worden gedaan (online afspraak) of door rechtstreeks contact met de assistent (bij de balie of aan de telefoon). De consult-aanvraag is een tijdelijk proces-item en verdwijnt nadat het aangevraagde contact heeft plaatsgevonden.
Letterlijke teksten die uitgewisseld wordt tussen huisarts en patiënt binnen een e-consult.
Bij een e-consult met een expliciete vraag van de patiënt: informatie van de patiënt (vraag en omschrijving klachten) en het antwoord van de huisarts. Bij een e-consult over een vraag die eerder in een direct contact is gesteld: alleen het antwoord van de huisarts.