Alle deelcontacten, bestaande uit episode-items, in chronologische volgorde weergeven, samen met een lijst van episodes.
publieksversie 2022
Eén contact kan uit meerdere delen bestaan: de deelcontacten. De huisarts registreert een deelcontact door medische gegevens, zoals een SOEP-verslag, medicatieafspraak of uitslag vast te leggen bij de betreffende episode.
Met een overzicht van deelcontacten en episodes krijgt een zorgverlener een indruk van alle gezondheidskwesties van de patiënt en het beloop ervan. Vanuit dit overzicht kan men episodes verder inzien en episodes bewerken zoals afsluiten of voorzien van een attentievlag.
Deelcontactenoverzicht
Alle deelcontacten, bestaande uit episode-items, worden in chronologische volgorde weergegeven, samen met een overzicht van alle episodes. In het deelcontactenoverzicht kan de praktijkmedewerker een selectie maken van episodes, zodat alleen de episode-items van de geselecteerde episodes getoond worden.
Bij het tonen van de episode-items binnen een episode, wordt het episode-label getoond. Dit is de episode-titel (episodenaam en episode-ICPC) van het moment van vastleggen. In het chronologische overzicht van episode-items is zo ook te zien wat de episode-titel was in het verloop van de tijd.
Bij een episode-item is verder zichtbaar bij welke actuele episode het hoort. Hiervoor wordt de huidige episodetitel getoond van de episode waaraan het medische gegeven als eerste is gekoppeld.
Consult-aanvraag
Een openstaande Consult-aanvraag wordt bij het overzicht van deelcontacten weergegeven. Vanuit een Consult-aanvraag kan de registratie van het (deel)contact worden vastgelegd.
Reden voor afspraak
Bij een deelcontact kan de Reden voor afspraak specifiek zijn opgenomen als episode-item. De Reden voor afspraak wordt niet altijd integraal weergegeven. Per medewerker is in te stellen of, en zo ja welke onderdelen van de Reden van afspraak terug te zien zijn in het deelcontactoverzicht. Vanuit het deelcontact is de integrale inhoud van de reden voor afspraak desgewenst te raadplegen. Zichtbaar is dan de tekst van de Reden van afspraak en wie de auteur is van deze tekst: de patiënt of de zorgverlener. Daarbij worden ook de datum vermeld waarop de Reden voor afspraak is ontvangen en de datum waarop deze is verwerkt.
E-consulten
Bij digitale communicatie met de patiënt, is er sprake van een contact met als contactwijze e-consult. Daarbij legt de huisarts tenminste een gegeven Patiëntinformatie vast, naast de andere gegevens zoals bijvoorbeeld een SOEP-verslag. Wat er in het deelcontactenoverzicht zichtbaar is van deze Patiëntinformatie, is per medewerker instelbaar. Minimaal is zichtbaar dát bij een deelcontact Patiëntinformatie is uitgewisseld. Vanuit het deelcontact is de integrale inhoud van de Patiëntinformatie (de vraag van de patiënt, indien aanwezig, en de tekst van de zorgverlener) altijd te raadplegen.
Filteren
Wanneer de praktijkmedewerker een episode selecteert uit het overzicht van episodes worden alleen die deelcontacten weergegeven die bij die episode horen. Zo is het mogelijk inzicht te krijgen in de historie van een specifieke episode. Het beloop van en inzicht over de gezondheidskwestie van een specifieke Episode is te zien aan het episode-label van de Episode-items in de loop van de tijd.
Er kunnen meerdere episodes tegelijk worden geselecteerd, eventueel door een episodebundel te selecteren (en daarmee alle bijbehorende episodes). En ook is het mogelijk om meerdere episodebundels tegelijk te selecteren. De deelcontacten van de geselecteerde episodes worden vervolgens (in chronologische volgorde) getoond.
De medewerker kan, indien gewenst, filteren op type episode-item, bijvoorbeeld alleen uitslagen of medicatieafspraken. Ook kan op type SOEP-regel worden gefilterd, zoals alleen P-regels. Door te filteren op de contactwijze is het mogelijk om bijvoorbeeld alleen de deelcontacten van e-consulten in beeld te krijgen.
Een nieuw (deel)contact vastleggen
Vanuit het deelcontactenoverzicht kan een nieuw contact worden vastgelegd. De contactwijze wordt ingevoerd en de episode-items van het contact worden ingevoerd (Behandeling, Patiëntinformatie, Reden voor afspraak, SOEP-verslag, Persoonlijke streefwaarde, Uitslag, Zorgafspraak, Medicatiegebruik, Toediening, Medicatieafspraak, Beantwoording medicatievoorstel, Verstrekkingsverzoek, Taak en Verwijzing).
Wanneer er gewerkt wordt binnen een episode dan worden de episode-items gekoppeld aan die episode. Als blijkt dat het een nieuwe episode betreft dan kan vanuit het episode-item meteen een nieuwe episode worden aangemaakt.
Als de zorgverlener pas bij het opslaan van de medische gegevens de keuze maakt om deze toe te voegen aan een bestaande episode, ondersteunt het systeem de zorgverlener bij het vinden van de meest passende episode. Hiervoor is een zoekalgoritme beschikbaar.
Meestal wordt gestart met het SOEP-verslag. Wanneer voor het invoeren van de andere episode-items wordt gekozen, wordt het episode-item vanuit het overzicht van het corresponderende dossierdeel vastgelegd. Dit is essentieel bij bijvoorbeeld medicatie: zo kan de vastgelegde medicatie in samenhang met de juiste medicamenteuze behandeling worden opgeslagen.
Reden voor afspraak
Een zorgverlener kan een contact vastleggen vanuit een Consult-aanvraag. In dat geval wordt op basis van de Consult-aanvraag een voorzet gegeven voor de Reden voor afspraak, die de zorgverlener dan bij de juiste episode vastlegt. Het is mogelijk om de tekst over de reden voor afspraak (als voorzet) over te nemen in de S-regel van een of meerdere SOEP-verslag(en). Ook als de patiënt een afspraak annuleert, wordt een deelcontact vastgelegd met de Reden voor de afspraak en legt de praktijkmedewerker die is benaderd, de reden voor het annuleren van de afspraak vast in een SOEP-verslag.
E-Consult
Wanneer er een e-consult-aanvraag van de patiënt is, is deze zichtbaar in het deelcontactenoverzicht. De afhandeling van deze aanvraag is een e-consult. Daarbij is het mogelijk om een of meerdere SOEP-verslag(en) te formuleren. De zorgverlener kan de vraag van de patiënt uit de e-consult-aanvraag overnemen in de S-regel van het SOEP-verslag. Hij kan deze S-regel eventueel bewerken.
De zorgverlener legt bij het deelcontact het antwoord bestemd voor de patiënt vast. Het is mogelijk deze tekst over te nemen als voorzet van de P-regel van het SOEP-verslag. Het is andersom ook mogelijk de tekst uit de P-regel van het SOEP-verslag over te nemen in het de tekst voor de patiënt van de zorgverlener en daar, indien gewenst, nog te bewerken. De tekst voor de patiënt wordt (indien van toepassing tezamen met de vraag van de patiënt uit de e-consult-aanvraag) bij het contact opgeslagen als medisch gegeven Patiëntinformatie. Bij het definitief opslaan van Patiëntinformatie, wordt deze gedeeld met de patiënt.
Beheerde Medische Gegevens:
Contact
Van een contact worden de medische gegevens (episode-items) over dat contact vastgelegd. De omstandigheden waaronder het contact plaats vond, zijn relevant voor de interpretatie van de informatie achteraf en wordt vastgelegd in de contactwijze bij het contact.
Een contact kan plaatsvinden tijdens een consult op de praktijk, maar bijvoorbeeld ook op een andere wijze, zoals tijdens een visite, telefonisch contact of administratief contact door middel van een brief over de patiënt.
Bij een contact horen één of meerdere episode-items. In het contact wordt de contactwijze vastgelegd. De contactwijze kan worden gekozen uit NHG Tabel 14 Contactwijze.
SOEP-verslag
De SOEP-structuur is een hulpmiddel voor het maken van een duidelijk verslag van een deelcontact. Het acroniem staat voor Subjectief, Objectief, Evaluatie en Plan. In een SOEP-verslag worden de S-, O-, E- en P-regel (ieder in vrije tekst) vastgelegd aangevuld. De S-regel kan aangevuld worden met een uitgebreider verslag van het verhaal van de patiënt. Het SOEP verslag wordt eventueel aangevuld met een ICPC bij de S-regel en/of de E-regel.
Doorgaans is de hoeveelheid vrije tekst die wordt vastgelegd in de S-regel beperkt. Soms is een uitgebreider verslag gewenst, waarbij dit uitgebreidere verslag niet voor alle medewerkers relevant is. Voorbeeld is een uitgebreid intake-verslag van de POH-GGZ. De medewerker heeft in dit geval de mogelijkheid om een uitgebreider verslag te doen van de subjectieve klachten van de patiënt door verdiepende informatie toe te voegen aan de S-regel.
De medewerker kan ervoor kiezen deze verdiepende informatie altijd te tonen als integraal onderdeel van het overzicht met SOEP-verslagen. Indien de medewerker hier niet voor kiest, dan blijft wel in de S-regel zichtbaar dát er verdiepende informatie is vastgelegd en waarbij ook altijd de mogelijkheid bestaat deze verdiepende informatie uit te klappen. Op praktijkniveau kan per medewerker worden ingesteld of de verdiepende informatie direct getoond moet worden of uitklapbaar moet zijn.
Naast de ICPC-code van de episode waartoe het SOEP-verslag behoort, kan de medisch medewerker aan ieder SOEP-verslag nóg twee ICPC-codes toekennen: de contactreden volgens de patiënt zelf (ICPC-S) en de evaluatie van de huisarts (ICPC-E). Het is niet verplicht om hiervan gebruik te maken. Bijvoorbeeld: een patiënt komt met de klacht ‘wazig zien’; de conclusie na lichamelijk onderzoek is ‘cataract’. In het SOEP-verslag legt de huisarts vast: ‘wazig zien, ICPC-S = F05’ en ‘staar, ICPC-E = F92’. Hier kan de ICPC-E overgenomen worden als ICPC van de episode.
Daarnaast is het mogelijk een deelprobleem (SOEP-verslag) binnen een episode anders te coderen dan de episode zelf. Bijvoorbeeld: een patiënt komt met een klacht ‘hoesten’; de conclusie bij het eind van het consult is dat het gaat om een ‘bijwerking’ van de ACE-remmer die de patiënt gebruikt voor zijn ‘hypertensie’. Het SOEP-verslag wordt dan opgeslagen onder de episode met label = ‘hypertensie K86’. Binnen dat SOEP-verslag kunnen een ICPC-S = ‘hoesten R05’ en een ICPC-E = ‘bijwerking medicatie (ACE-remmer) A85’ worden gecodeerd.
Voor het zoeken naar de juiste ICPC-code zoekt de medisch medewerker naar de geschikte ICPC in de NHG-Tabel ICPC (tabel 24) met behulp van het NHG-zoekalgoritme.
Indien de medisch medewerker een verslag vastlegt in het kader van een overleg met een externe, dan krijgt hij de mogelijkheid om het SOEP-verslag te koppelen aan een verwijstraject.
Reden voor afspraak
De Reden voor afspraak is een medisch gegeven dat definitief wordt vastgelegd bij een (deel)contact. De tekst van de reden van afspraak is al eerder vastgelegd door de patiënt zelf (online afspraak) of door een praktijkmedewerker (consult-aanvraag telefonisch of aan de balie). Wanneer het daadwerkelijke consult plaatsvindt wordt het medisch gegeven 'reden voor afspraak' definitief vastgelegd bij het contact, waarbij de reden wordt overgenomen uit de consult-aanvraag.
Het medisch gegeven Reden voor afspraak bestaat uit:
- De door de patiënt opgegeven reden voor de afspraak (verwoord door de patiënt zelf of door de praktijkmedewerker)
- De datum waarop de aanvraag is ingediend (oftewel wanneer de reden is vastgelegd in een online afspraak of consult-aanvraag)
- Informatie over degene die de Reden voor de afspraak heeft verwoord (de patiënt of een medewerker uit de huisartsenpraktijk)
- De datum waarop de afspraak daadwerkelijk plaats vindt (of geannuleerd wordt)
printvriendelijkUse ctrl + p to print the page