Een contact dat plaatsvindt tussen de arts en patiënt, tussen praktijkmedewerker en patiënt of tussen arts/praktijkmedewerker en met een andere zorgverlener (binnen of buiten de praktijk) over de patiënt.
publieksversie 2018
Alle deelcontacten, bestaande uit episode-items, worden in chronologische volgorde weergeven, samen met een overzicht van episodes. Met dit deelcontactenoverzicht krijgt een zorgverlener een indruk van alle gezondheidsproblemen van de patiënt en het beloop ervan. Ook kan er een nieuw contact worden vastgelegd.
Wanneer de praktijkmedewerker een episode selecteert uit het overzicht van episodes worden alleen die deelcontacten weergegeven die bij die episode horen. Er kunnen ook meerdere episodes worden geselecteerd, eventueel met behulp van episodebundels.
De medewerker kan daarbij filteren op type episode-item, bijvoorbeeld alleen uitslagen of medicatieafspraken. Het is ook mogelijk om inzicht te krijgen in de historie van de geselecteerde episode door te filteren op episode-label.
Episodebundels
Een episodebundel is een verzameling van samenhangende episodes. Een voorbeeld van met elkaar samenhangende episodes zijn diabetes mellitus, diabetische retinopathie, diabetische nefropathie, en perifere diabetische angiopathie. Het inzicht in het ziektebeloop wordt vergroot als de episode-items van zulke met elkaar samenhangende episodes in één overzicht getoond worden.
Wanneer de praktijkmedewerker vanuit het overzicht met episodes een episode uit een episodebundel selecteert, kan hij kiezen of hij in het deelcontactenoverzicht de deelcontacten ziet (in chronologische volgorde) die horen bij die ene specifieke episode óf bij alle episodes uit de bundel.
Om episodes in HIS’en en de Centrale Huisartsenposten op dezelfde wijze te kunnen tonen, zijn standaard episodebundels vastgesteld (NHG-Tabel Episodebundels, tabel 57).
Een nieuw (deel)contact vastleggen
Vanuit het deelcontactenoverzicht kan een contact worden vastgelegd. De contactwijze wordt ingevoerd en de episode-items van het contact worden ingevoerd (Behandeling, SOEP-verslag, Uitslag, Persoonlijke streefwaarde, Zorgafspraak, Medicatiegebruik, Toediening, Medicatieafspraak, Verstrekkingsverzoek, Taak en Verwijzing).
Meestal wordt gestart met het SOEP-verslag. Wanneer voor het invoeren van de andere Episode-items wordt gekozen, wordt het episode-item vanuit het overzicht van het corresponderende dossierdeel vastgelegd. Dit is essentieel bij bijvoorbeeld medicatie, zo kan de vastgelegde medicatie in samenhang met de juiste medicamenteuze behandeling wordt opgeslagen.
Wanneer er gewerkt wordt binnen een episode dan worden de episode-items ook gekoppeld aan die episode. Als blijkt dat het een nieuwe episode betreft dan kan vanuit het episode-item meteen een nieuwe episode worden aangemaakt.
Beheer van episode-items
Episodes worden samengevoegd door alle episode-items van de ene episode naar de andere te verplaatsen. Een medisch medewerker kan, bij veranderend inzicht in het medisch probleem, ook slechts enkele items van de ene naar de andere episode verplaatsen. De episodelabels van verplaatste episode-items blijven dezelfde. Zij veranderen niet na verplaatsing.
Als een of meer episode-items aan een verkeerde episode zijn gekoppeld, dus bij foute invoer, kan de medisch medewerker de fout herstellen door deze episode-items vervolgens aan de juiste episode te koppelen. Hij moet dan in het systeem aangeven dat er sprake was van foutieve invoer. Het episodelabel van de foutief ingevoerde episode-items verandert mee: de episode-items krijgen het episodelabel van de juiste episode.
Het systeem slaat de verplaatsingen van de gegevens op in de wijzigingslog.
Beheerde Medische Gegevens:
Contact
Van een contact worden de medische gegevens (episode-items) over dat contact vastgelegd. De omstandigheden waaronder het contact plaats vond, zijn relevant voor de interpretatie van de informatie achteraf en wordt vastgelegd in de contactwijze bij het contact.
Een contact kan plaatsvinden tijdens een consult op de praktijk, maar bijvoorbeeld ook op een andere wijze, zoals tijdens een visite, telefonisch contact of administratief contact door middel van een brief over de patiënt.
Bij een contact horen één of meerdere episode-items. In het contact wordt de contactwijze vastgelegd. De contactwijze kan worden gekozen uit NHG Tabel 14 Contactwijze.
SOEP-verslag
De SOEP-structuur is een hulpmiddel voor het maken van een duidelijk verslag van een deelcontact. Het acroniem staat voor Subjectief, Objectief, Evaluatie en Plan. In een SOEP-verslag worden de S-, O-, E- en P-regel (ieder in vrije tekst) vastgelegd aangevuld met eventueel een ICPC bij de S-regel en/of de E-regel.
Naast de ICPC-code van de episode waartoe het SOEP-verslag behoort, kan de medisch medewerker aan ieder SOEP-verslag nóg twee ICPC-codes toekennen: de contactreden volgens de patiënt zelf (ICPC-S) en de evaluatie van de huisarts (ICPC-E). Het is niet verplicht om hiervan gebruik te maken. Bijvoorbeeld: een patiënt komt met de klacht ‘wazig zien’; de conclusie na lichamelijk onderzoek is ‘cataract’. In het SOEP-verslag legt de huisarts vast: ‘wazig zien, ICPC-S = F05’ en ‘staar, ICPC-E = F92’. Hier kan de ICPC-E overgenomen worden als ICPC van de episode.
Daarnaast is het mogelijk een deelprobleem (SOEP-verslag) binnen een episode anders te coderen dan de episode zelf. Bijvoorbeeld: een patiënt komt met een klacht ‘hoesten’; de conclusie bij het eind van het consult is dat het gaat om een ‘bijwerking’ van de ACE-remmer die de patiënt gebruikt voor zijn ‘hypertensie’. Het SOEP-verslag wordt dan opgeslagen onder de episode met label = ‘hypertensie K86’. Binnen dat SOEP-verslag kunnen een ICPC-S = ‘hoesten R05’ en een ICPC-E = ‘bijwerking medicatie (ACE-remmer) A85’ worden gecodeerd.
Voor het zoeken naar de juiste ICPC-code zoekt de medisch medewerker naar de geschikte ICPC in de NHG-Tabel ICPC (tabel 24) met behulp van het NHG-zoekalgortme.
Indien de medisch medewerker een verslag vastlegt in het kader van een overleg met een externe, dan krijgt hij de mogelijkheid om het SOEP-verslag te koppelen aan een verwijstraject.
printvriendelijkUse ctrl + p to print the page