Een contact dat plaatsvindt tussen de arts en patiënt, tussen praktijkmedewerker en patiënt of tussen arts/praktijkmedewerker en met een andere zorgverlener (binnen of buiten de praktijk) over de patiënt.
publieksversie 2022
De huisarts legt de informatie uit een contact zo vast, dat hij de vastgelegde informatie optimaal kan hergebruiken. Hij legt gegevens vast bij de betreffende gezondheidskwestie (episode). Zo kan hij later terug kan zien wat er eerder heeft plaatsgevonden in het kader van die gezondheidskwestie.
Inleiding
Het begrip ‘contact’ heeft in het HIS-Referentiemodel een bredere betekenis dan alleen een huisarts- en patiëntencontact. Het kan gaan om het contact van een praktijkmedewerker met of over de patiënt. Voorbeelden zijn een consult op de praktijk, een overleg met een specialist over de patiënt, een elektronisch consult of het herhalen van medicatie n.a.v. van een verzoek van de patiënt.
Dit thema beschrijft de verschillende vormen van contacten en hoe relevante informatie uit die contacten vastgelegd kan worden met verschillende soorten medische gegevens.
Zorgproces en Informatie
Een patiënt vraagt een consult aan en geeft aan wat de reden hiervoor is. De zorgverlener bij wie het consult zal plaatsvinden leest op een later moment, voorafgaand aan het daadwerkelijke contact, wat de aangegeven reden voor de afspraak is. Hij opent het dossier en bekijkt wat de belangrijkste gezondheidsproblemen zijn van de patiënt en welke informatie hierover is vastgelegd in het dossier. Hierna vindt het echte contact plaats. Hij vult het dossier aan met nieuwe gegevens die tijdens het contact naar boven komen.
Afspraak maken voor een consult
De patiënt vraagt een consult aan. Dit kan mondeling (telefonisch of aan de balie) of via het online maken van een afspraak. Daarbij geeft hij aan bij welke praktijkmedewerker het consult moet plaatsvinden: bijvoorbeeld de huisarts, POH of assistente.
Als de patiënt een consult aanvraagt via een assistente, licht hij de reden voor de afspraak toe. Op dat moment vindt triage plaats, waarbij wordt ingeschat binnen welke termijn het consult dient plaats te vinden. Als een afspraak geïndiceerd is, verwoordt de assistente de door de patiënt aangegeven reden voor de afspraak.
Ook bij het maken van een online afspraak levert de patiënt informatie aan over de reden voor de afspraak. In dit geval doet hij dat schriftelijk en is de reden voor de afspraak verwoord door de patiënt zelf. Hij maakt de afspraak op een moment dat hem goed uit komt. De informatie stuurt hij naar de huisartsenpraktijk. Triage door een medewerker van de praktijk heeft dan nog niet plaats gevonden.
Bij een e-consult is het maken van een afspraak overbodig. De patiënt stuurt een vraag in, die de huisarts later beantwoordt of de huisarts geeft elektronisch antwoord op een vraag die tijdens een eerder consult nog niet beantwoord kon worden (bijvoorbeeld toelichting op een uitslag).
Verschillende contactwijzen
Er zijn verschillende vormen van contact denkbaar. De vorm van het contact bepaalt mede welke informatie de huisarts kan verzamelen en op welk moment hij een verslag vastlegt in het patiëntendossier. Zo is bij direct contact (bv. consult op de praktijk, telefonisch of via beeldbellen) een dialoog mogelijk en bij fysiek contact ook lichamelijk onderzoek. Tijdens een visite heeft de huisarts mogelijk geen toegang tot het elektronisch dossier en registratie in het dossier gebeurt dan achteraf.
Consult op de praktijk
Bij een consult op de praktijk heeft de praktijkmedewerker direct en fysiek contact met de patiënt. Dit maakt het mogelijk om de klachten die aangedragen worden door de patiënt verder te verhelderen door het stellen van verdiepende vragen. Omdat de patiënt en de praktijkmedewerker in elkaars aanwezigheid zijn, is het ook mogelijk om aanvullend informatie over lichamelijk onderzoek te verzamelen. Als uitgebreider lichamelijk onderzoek nodig is, zoals bijvoorbeeld tympanometrie of een ECG, kan dit soms direct uitgevoerd worden. De registratie van de verzamelde informatie vindt doorgaans direct aansluitend aan het consult plaats. Soms vindt de registratie ook al tijdens het consult plaats omdat de huisarts bijvoorbeeld al gelijk een verwijsbrief of een aanvraag voor onderzoek aan de patiënt wil meegeven.
Visite
Ook in het geval van een visite is er sprake van een direct en fysiek contact waarbij de arts kan doorvragen en waarbij ook eenvoudig lichamelijk en aanvullend (glucose, urine) onderzoek kan plaats vinden. Het bijwerken van het dossier en het uitvoeren van de bijbehorende acties bijvoorbeeld het voorschrijven van medicatie of het maken van een verwijsbrief), vindt mogelijk pas enige tijd later plaats.
Telefonisch consult en videoconsult
Zorgverlener en patiënt hebben ook de mogelijkheid om te kiezen voor een contact op afstand, zoals bij een telefonisch consult of bij beeldbellen. Doordat ze direct contact hebben, is een dialoog mogelijk. Het doen van lichamelijk onderzoek is echter niet (telefonisch consult) of slechts zeer beperkt (beeldbellen) mogelijk. Het registreren van de informatie en het uitvoeren van de bijbehorende acties, vindt doorgaans aansluitend, soms al tijdens het consult plaats.
E-consult
Er is sprake van een e-consult bij elektronische communicatie tussen zorgverlener en patiënt die een live contact vervangt. De zorgverlener geeft in het e-consult antwoord op een meer of minder expliciete vraag van de patiënt. Het e-consult kent twee vormen:
- De patiënt stelt, op het moment dat dit hem goed uitkomt, een niet-spoedeisende vraag aan de huisarts. Hij formuleert een vraag en beschrijft zijn klachten. Hij stuurt deze informatie vervolgens naar de huisarts. Soms stelt hij meerdere vragen tegelijk. Op een later tijdstip beantwoordt de huisarts de ingezonden vraag van de patiënt. Tijdens deze beantwoording is er geen verdere dialoog met de patiënt. Op basis van de beschikbare informatie interpreteert de zorgverlener de vraag en de klachten, trekt een conclusie en maakt een plan. Hij maakt hiervan een verslag in het dossier. Vervolgens stuurt hij het antwoord op de vraag naar de patiënt, in voor de patiënt begrijpelijke bewoordingen.
- Tijdens een eerder live contact hebben de zorgverlener en de patiënt vervolgacties afgesproken (bijvoorbeeld bloed prikken, of het uitvoeren van bloeddrukmetingen thuis) en hierover verder elektronisch te communiceren. In dit geval benadert de zorgverlener de patiënt in een e-consult, bijvoorbeeld zodra de bloeduitslagen bekend zijn. Het is niet nodig dat de patiënt eerst expliciet een vraag stelt. Impliciet is de hulpvraag (wat is de uitslag?) immers al bij de zorgverlener bekend.
Overleg over de patiënt
In het geval dat de huisarts een specialist consulteert over de patiënt, maakt de huisarts hiervan verslag in het dossier. Dit is dan een contact óver een patiënt. Dit is ook aan de orde als een andere zorgverlener contact zoekt voor overleg of als bijvoorbeeld een familielid contact zoekt met de praktijk om informatie te verstrekken. Registratie van de informatie vindt doorgaans aansluitend aan het contact vast.
Andere vormen van contact
Naast contact met of overleg over de patiënt zijn er ook andere momenten waarbij de huisarts gegevens toevoegt aan het dossier. Ook dit wordt gezien als een contact. Een voorbeeld is de huisarts die een brief van de specialist toevoegt aan het dossier en op basis daarvan de episode-titel aanpast. Ander voorbeeld is wanneer de huisarts het dossier van de patiënt raadpleegt naar aanleiding van spiegelinformatie of een verstrekkingsverzoek en concludeert dat controle noodzakelijk is. Hij noteert dit in het dossier en nodigt de patiënt uit voor deze controle. Of de patiënt komt uit de griepselectie als een mogelijke kandidaat voor vaccinatie. De arts raadpleegt het dossier, checkt en noteert of de patiënt in aanmerking komt voor vaccinatie en stuurt een uitnodiging voor de griepvaccinatie.
Verwerken van informatie
De zorgverlener maakt altijd een verslag van het contact. Daarnaast blijft ook de informatie die door de patiënt zelf of door de praktijkmedewerker is aangeleverd als reden voor het maken van een afspraak, bewaard in het dossier binnen de context van het bijbehorende contact. In het geval van een e-consult wordt de informatie die de patiënt aanlevert, evenals het antwoord dat de zorgverlener naar de patiënt terug stuurt ook bewaard binnen de context van het bijbehorende contact.
Op deze manier houdt de zorgverlener zelf, maar ook een waarnemende collega, goed overzicht op de geleverde zorg tijdens de contacten, maar ook over de communicatie met de patiënt over deze contacten.
Deelcontact en koppeling aan episode
Tijdens een contact komen nogal eens meerdere onderwerpen ter sprake. Deze onderwerpen horen doorgaans bij verschillende gezondheidsproblemen. Eén contact kan daardoor uit meerdere delen bestaan: deelcontacten. Bij al deze afzonderlijke deelcontacten kan de huisarts een SOEP-verslag vastleggen, onderzoek aanvragen, medicatie voorschrijven, een verwijzing maken etc. De gegevens over een deelcontact worden gekoppeld aan een bijbehorend gezondheidsprobleem (episode).
Wanneer vanaf het begin duidelijk is waarvoor een patiënt zich meldt bij de zorgverlener (bijvoorbeeld in geval van een diabetescontrole), zal de zorgverlener de gegevens van een deelcontact vanuit een episode vastleggen. De zorgverlener kan er ook voor kiezen om pas bij het opslaan de keuze te maken om dit verslag toe te voegen aan een bestaande, of nieuw aan te maken episode. Door op deze manier de gegevens in chronologische volgorde bij een episode vast te leggen, is het mogelijk de informatie ook in chronologische volgorde weer te geven, zodat de huisarts een goed beeld houdt wat er eerder heeft plaatsgevonden met betrekking tot een gezondheidsprobleem.
Gegevens en Functionaliteit
Voor ieder gezondheidskwestie dat bij een contact ter sprake komt, legt de huisarts zijn interpretatie vast door medische gegevens vast te leggen bij een episode: de episode-items. De verzameling episode-items dat bij hetzelfde contact en bij de dezelfde episode hoort vormt de verslaglegging van het deel van het contact dat over één gezondheidskwestie gaat: het deelcontact. In het dossierdeel Deelcontacten is zo altijd terug te zien wat er over een contact is vastgelegd. Dit geldt ook voor de reden die de patiënt heeft aangegeven voor de afspraak: indien de patiënt over meerdere gezondheidskwesties vragen heeft, zal de huisarts in zijn verslaglegging deze per episode in de reden van afspraak overnemen.
Wat de huisarts binnen een e-consult elektronisch met de patiënt communiceert, wordt vastgelegd in het medische gegeven Patiëntinformatie. Dit is beschreven in het Dossierdeel Communicatie met de patiënt.
Medisch gegeven Contact
Van een contact worden de medische gegevens (episode-items) over dat contact vastgelegd. De omstandigheden waaronder het contact plaats vond, zijn relevant voor de interpretatie van de informatie achteraf en wordt vastgelegd in de contactwijze bij het contact.
Een contact kan plaatsvinden tijdens een consult op de praktijk, maar bijvoorbeeld ook op een andere wijze, zoals tijdens een visite, telefonisch contact of administratief contact door middel van een brief over de patiënt.
Bij een contact horen één of meerdere episode-items. In het contact wordt de contactwijze vastgelegd. De contactwijze kan worden gekozen uit NHG Tabel 14 Contactwijze.
Dossierdeel Deelcontacten
Eén contact kan uit meerdere delen bestaan: de deelcontacten. De huisarts registreert een deelcontact door medische gegevens, zoals een SOEP-verslag, medicatieafspraak of uitslag vast te leggen bij de betreffende episode.
Met een overzicht van deelcontacten en episodes krijgt een zorgverlener een indruk van alle gezondheidskwesties van de patiënt en het beloop ervan. Vanuit dit overzicht kan men episodes verder inzien en episodes bewerken zoals afsluiten of voorzien van een attentievlag.
Deelcontactenoverzicht
Alle deelcontacten, bestaande uit episode-items, worden in chronologische volgorde weergegeven, samen met een overzicht van alle episodes. In het deelcontactenoverzicht kan de praktijkmedewerker een selectie maken van episodes, zodat alleen de episode-items van de geselecteerde episodes getoond worden.
Bij het tonen van de episode-items binnen een episode, wordt het episode-label getoond. Dit is de episode-titel (episodenaam en episode-ICPC) van het moment van vastleggen. In het chronologische overzicht van episode-items is zo ook te zien wat de episode-titel was in het verloop van de tijd.
Bij een episode-item is verder zichtbaar bij welke actuele episode het hoort. Hiervoor wordt de huidige episodetitel getoond van de episode waaraan het medische gegeven als eerste is gekoppeld.
Consult-aanvraag
Een openstaande Consult-aanvraag wordt bij het overzicht van deelcontacten weergegeven. Vanuit een Consult-aanvraag kan de registratie van het (deel)contact worden vastgelegd.
Reden voor afspraak
Bij een deelcontact kan de Reden voor afspraak specifiek zijn opgenomen als episode-item. De Reden voor afspraak wordt niet altijd integraal weergegeven. Per medewerker is in te stellen of, en zo ja welke onderdelen van de Reden van afspraak terug te zien zijn in het deelcontactoverzicht. Vanuit het deelcontact is de integrale inhoud van de reden voor afspraak desgewenst te raadplegen. Zichtbaar is dan de tekst van de Reden van afspraak en wie de auteur is van deze tekst: de patiënt of de zorgverlener. Daarbij worden ook de datum vermeld waarop de Reden voor afspraak is ontvangen en de datum waarop deze is verwerkt.
E-consulten
Bij digitale communicatie met de patiënt, is er sprake van een contact met als contactwijze e-consult. Daarbij legt de huisarts tenminste een gegeven Patiëntinformatie vast, naast de andere gegevens zoals bijvoorbeeld een SOEP-verslag. Wat er in het deelcontactenoverzicht zichtbaar is van deze Patiëntinformatie, is per medewerker instelbaar. Minimaal is zichtbaar dát bij een deelcontact Patiëntinformatie is uitgewisseld. Vanuit het deelcontact is de integrale inhoud van de Patiëntinformatie (de vraag van de patiënt, indien aanwezig, en de tekst van de zorgverlener) altijd te raadplegen.
Filteren
Wanneer de praktijkmedewerker een episode selecteert uit het overzicht van episodes worden alleen die deelcontacten weergegeven die bij die episode horen. Zo is het mogelijk inzicht te krijgen in de historie van een specifieke episode. Het beloop van en inzicht over de gezondheidskwestie van een specifieke Episode is te zien aan het episode-label van de Episode-items in de loop van de tijd.
Er kunnen meerdere episodes tegelijk worden geselecteerd, eventueel door een episodebundel te selecteren (en daarmee alle bijbehorende episodes). En ook is het mogelijk om meerdere episodebundels tegelijk te selecteren. De deelcontacten van de geselecteerde episodes worden vervolgens (in chronologische volgorde) getoond.
De medewerker kan, indien gewenst, filteren op type episode-item, bijvoorbeeld alleen uitslagen of medicatieafspraken. Ook kan op type SOEP-regel worden gefilterd, zoals alleen P-regels. Door te filteren op de contactwijze is het mogelijk om bijvoorbeeld alleen de deelcontacten van e-consulten in beeld te krijgen.
Een nieuw (deel)contact vastleggen
Vanuit het deelcontactenoverzicht kan een nieuw contact worden vastgelegd. De contactwijze wordt ingevoerd en de episode-items van het contact worden ingevoerd (Behandeling, Patiëntinformatie, Reden voor afspraak, SOEP-verslag, Persoonlijke streefwaarde, Uitslag, Zorgafspraak, Medicatiegebruik, Toediening, Beantwoording medicatievoorstel, Medicatieafspraak, Verstrekkingsverzoek, Taak en Verwijzing).
Wanneer er gewerkt wordt binnen een episode dan worden de episode-items gekoppeld aan die episode. Als blijkt dat het een nieuwe episode betreft dan kan vanuit het episode-item meteen een nieuwe episode worden aangemaakt.
Als de zorgverlener pas bij het opslaan van de medische gegevens de keuze maakt om deze toe te voegen aan een bestaande episode, ondersteunt het systeem de zorgverlener bij het vinden van de meest passende episode. Hiervoor is een zoekalgoritme beschikbaar.
Meestal wordt gestart met het SOEP-verslag. Wanneer voor het invoeren van de andere episode-items wordt gekozen, wordt het episode-item vanuit het overzicht van het corresponderende dossierdeel vastgelegd. Dit is essentieel bij bijvoorbeeld medicatie: zo kan de vastgelegde medicatie in samenhang met de juiste medicamenteuze behandeling worden opgeslagen.
Reden voor afspraak
Een zorgverlener kan een contact vastleggen vanuit een Consult-aanvraag. In dat geval wordt op basis van de Consult-aanvraag een voorzet gegeven voor de Reden voor afspraak, die de zorgverlener dan bij de juiste episode vastlegt. Het is mogelijk om de tekst over de reden voor afspraak (als voorzet) over te nemen in de S-regel van een of meerdere SOEP-verslag(en). Ook als de patiënt een afspraak annuleert, wordt een deelcontact vastgelegd met de Reden voor de afspraak en legt de praktijkmedewerker die is benaderd, de reden voor het annuleren van de afspraak vast in een SOEP-verslag.
E-Consult
Wanneer er een e-consult-aanvraag van de patiënt is, is deze zichtbaar in het deelcontactenoverzicht. De afhandeling van deze aanvraag is een e-consult. Daarbij is het mogelijk om een of meerdere SOEP-verslag(en) te formuleren. De zorgverlener kan de vraag van de patiënt uit de e-consult-aanvraag overnemen in de S-regel van het SOEP-verslag. Hij kan deze S-regel eventueel bewerken.
De zorgverlener legt bij het deelcontact het antwoord bestemd voor de patiënt vast. Het is mogelijk deze tekst over te nemen als voorzet van de P-regel van het SOEP-verslag. Het is andersom ook mogelijk de tekst uit de P-regel van het SOEP-verslag over te nemen in het de tekst voor de patiënt van de zorgverlener en daar, indien gewenst, nog te bewerken. De tekst voor de patiënt wordt (indien van toepassing tezamen met de vraag van de patiënt uit de e-consult-aanvraag) bij het contact opgeslagen als medisch gegeven Patiëntinformatie. Bij het definitief opslaan van Patiëntinformatie, wordt deze gedeeld met de patiënt.
Medisch gegeven Episode-item
De verschillende episode-items zijn: Behandeling, Patiëntinformatie, Reden voor afspraak, SOEP-verslag, Persoonlijke streefwaarde, Uitslag, Zorgafspraak, Medicatiegebruik, Toediening, Beantwoording medicatievoorstel, Medicatieafspraak, Verstrekkingsverzoek, Taak en Verwijzing. Episode-items zijn gebonden aan een episode en onderdeel van de contactregistratie.
De details van de verschillende episode-items zijn bij die specifieke medische gegevens beschreven. Hier zijn algemene kenmerken van de episode-items beschreven
Bij een contact worden episode-items vastgelegd, die de toestand van de patiënt tijdens het contact beschrijven. Episode-items zijn in principe niet te wijzigen of te verwijderen.
Koppeling met Episode(s)
De medisch medewerker legt een episode-item vast bij een episode. De episode-titel (episodenaam en episode-ICPC) op het moment van vastleggen wordt bewaard bij een episode-item. Dit episodelabel verandert niet meer, ook niet wanneer later de titel van de episode wordt aangepast. Zo is altijd te achterhalen wat op het moment van vastleggen het inzicht was over de gezondheidskwestie. Bij een episode-item is verder bekend bij welke actuele episode het hoort. In een overzicht wordt hiervoor de huidige episode-titel getoond van de episode waaraan het medische gegeven als eerste is gekoppeld.
Nadat een episode-item gekoppeld is aan een episode, kan het vervolgens ook aan andere episodes worden gekoppeld. Wanneer een episode-item wordt getoond, is herkenbaar dat het bij meerdere episodes hoort. Het is inzichtelijk welke dat zijn.
Concept-items
De episode-items kennen allen een conceptstadium: bijvoorbeeld een concept-SOEP-verslag of concept-medicatieafspraak.
In de praktijk betekent dit bijvoorbeeld dat een praktijkmedewerker (bijvoorbeeld de assistente) een concept-medicatieafspraak maakt en dat dit na autorisatie door de arts definitief wordt vastgelegd als episode-item in het dossierdeel Medicatie. Een elektronisch binnengekomen specialistenbrief wordt als concept-Brief opgenomen in het HIS en definitief vastgelegd na lezing en autorisatie door de arts. Ook een SOEP-verslag kan een conceptstatus krijgen en pas na aanvulling of wijziging door de arts definitief worden.
Concept-items kunnen, afhankelijk van het soort item, nog worden aangevuld, aangepast of vervallen.
De conceptfase heeft een belangrijke functie in de praktijk waarin steeds meer taken gedelegeerd worden aan een groeiend aantal medewerkers. Het stelt de arts in staat het overzicht te houden van alles wat er rond één patiënt gebeurt en door middel van autorisatie zijn verantwoordelijkheid te nemen.
Concept-items zijn geen onderdeel van het Medisch dossier: bij overdracht naar een andere huisarts of het leveren van gegevens aan derden gaan deze gegevens niet mee. De concept-items zijn wel in te zien binnen het patiëntendossier en concept-voorschriften doen al wel mee in de medicatiebewaking.
Concept-items zijn ook terug te vinden in het Overzicht concept-items van de praktijk. Ook bij het openen van Overzicht openstaande zaken.
Medisch gegeven SOEP-verslag
De SOEP-structuur is een hulpmiddel voor het maken van een duidelijk verslag van een deelcontact. Het acroniem staat voor Subjectief, Objectief, Evaluatie en Plan. In een SOEP-verslag worden de S-, O-, E- en P-regel (ieder in vrije tekst) vastgelegd aangevuld. De S-regel kan aangevuld worden met een uitgebreider verslag van het verhaal van de patiënt. Het SOEP verslag wordt eventueel aangevuld met een ICPC bij de S-regel en/of de E-regel.
Doorgaans is de hoeveelheid vrije tekst die wordt vastgelegd in de S-regel beperkt. Soms is een uitgebreider verslag gewenst, waarbij dit uitgebreidere verslag niet voor alle medewerkers relevant is. Voorbeeld is een uitgebreid intake-verslag van de POH-GGZ. De medewerker heeft in dit geval de mogelijkheid om een uitgebreider verslag te doen van de subjectieve klachten van de patiënt door verdiepende informatie toe te voegen aan de S-regel.
De medewerker kan ervoor kiezen deze verdiepende informatie altijd te tonen als integraal onderdeel van het overzicht met SOEP-verslagen. Indien de medewerker hier niet voor kiest, dan blijft wel in de S-regel zichtbaar dát er verdiepende informatie is vastgelegd en waarbij ook altijd de mogelijkheid bestaat deze verdiepende informatie uit te klappen. Op praktijkniveau kan per medewerker worden ingesteld of de verdiepende informatie direct getoond moet worden of uitklapbaar moet zijn.
Naast de ICPC-code van de episode waartoe het SOEP-verslag behoort, kan de medisch medewerker aan ieder SOEP-verslag nóg twee ICPC-codes toekennen: de contactreden volgens de patiënt zelf (ICPC-S) en de evaluatie van de huisarts (ICPC-E). Het is niet verplicht om hiervan gebruik te maken. Bijvoorbeeld: een patiënt komt met de klacht ‘wazig zien’; de conclusie na lichamelijk onderzoek is ‘cataract’. In het SOEP-verslag legt de huisarts vast: ‘wazig zien, ICPC-S = F05’ en ‘staar, ICPC-E = F92’. Hier kan de ICPC-E overgenomen worden als ICPC van de episode.
Daarnaast is het mogelijk een deelprobleem (SOEP-verslag) binnen een episode anders te coderen dan de episode zelf. Bijvoorbeeld: een patiënt komt met een klacht ‘hoesten’; de conclusie bij het eind van het consult is dat het gaat om een ‘bijwerking’ van de ACE-remmer die de patiënt gebruikt voor zijn ‘hypertensie’. Het SOEP-verslag wordt dan opgeslagen onder de episode met label = ‘hypertensie K86’. Binnen dat SOEP-verslag kunnen een ICPC-S = ‘hoesten R05’ en een ICPC-E = ‘bijwerking medicatie (ACE-remmer) A85’ worden gecodeerd.
Voor het zoeken naar de juiste ICPC-code zoekt de medisch medewerker naar de geschikte ICPC in de NHG-Tabel ICPC (tabel 24) met behulp van het NHG-zoekalgoritme.
Indien de medisch medewerker een verslag vastlegt in het kader van een overleg met een externe, dan krijgt hij de mogelijkheid om het SOEP-verslag te koppelen aan een verwijstraject.
Module Online afspraken
De praktijkmedewerker ziet een overzicht van alle afspraken die door patiënten online zijn aangevraagd. Na het beoordelen van een online afspraak (op basis van de reden voor de afspraak die de patiënt heeft ingevuld) wordt een Consult-aanvraag in het patiëntendossier aangemaakt.
Medisch gegeven Consult-aanvraag
De consultaanvraag kan online door de patiënt worden gedaan (online afspraak) of mondeling (telefonisch of aan de balie). Daarbij kan de reden worden aangegeven.
Wanneer de patiënt een afspraak maakt voor een consult met de huisarts of een andere praktijkmedewerker, leidt dit na het beoordelen van een praktijkmedewerker tot een Consult-aanvraag in het dossier. De Consult-aanvraag bevat de reden voor de afspraak, voor wanneer de patiënt de afspraak heeft aangevraagd (in het geval van een online afspraak) en voor wanneer de afspraak is gepland (door de medewerker van de praktijk). Zodra het consult heeft plaatsgevonden is de Consult-aanvraag niet meer relevant voor het dossier en wordt het verwijderd. Informatie uit de Consult-aanvraag (reden van afspraak, aanvraagdatum en degene die reden heeft ingevoerd) wordt overgenomen in het medisch gegeven Reden voor afspraak, dat bij het contact wordt vastgelegd.
Medisch gegeven Reden voor afspraak
De Reden voor afspraak is een medisch gegeven dat definitief wordt vastgelegd bij een (deel)contact. De tekst van de reden van afspraak is al eerder vastgelegd door de patiënt zelf (online afspraak) of door een praktijkmedewerker (consult-aanvraag telefonisch of aan de balie). Wanneer het daadwerkelijke consult plaatsvindt wordt het medisch gegeven 'reden voor afspraak' definitief vastgelegd bij het contact, waarbij de reden wordt overgenomen uit de consult-aanvraag.
Het medisch gegeven Reden voor afspraak bestaat uit:
- De door de patiënt opgegeven reden voor de afspraak (verwoord door de patiënt zelf of door de praktijkmedewerker)
- De datum waarop de aanvraag is ingediend (oftewel wanneer de reden is vastgelegd in een online afspraak of consult-aanvraag)
- Informatie over degene die de Reden voor de afspraak heeft verwoord (de patiënt of een medewerker uit de huisartsenpraktijk)
- De datum waarop de afspraak daadwerkelijk plaats vindt (of geannuleerd wordt)
Praktijkdossierdeel Communicatie met patiënten
Vanuit het praktijkdossierdeel Communicatie met patiënten kan de zorgverlener binnengekomen vragen van zijn patiënten zien en afhandelen.
Vanuit dit praktijkdossierdeel heeft de zorgverlener overzicht over de e-consult-aanvragen. Dit zijn de vragen die patiënten digitaal hebben gesteld. Deze zijn in het praktijkdossierdeel Berichten automatisch aan de juiste patiënt gekoppeld.
De zorgverlener kan via dit dossierdeel e-consult-aanvragen beantwoorden. Daarbij opent het systeem het dossier van de patiënt en het dossierdeel Deelcontacten. De arts legt het antwoord op de vraag vast in het medische gegeven Patiëntinformatie. Hiermee wordt er in het dossier van de patiënt ook een contact vastgelegd met contactwijze e-consult.
Medisch gegeven Patiëntinformatie
Het gegeven Patiëntinformatie bevat de vraag de van de patiënt, indien hij die elektronisch aan de zorgverlener heeft gesteld door middel van een e-consult-aanvraag, en het antwoord van de zorgverlener.
Bij het verwerken van een binnengekomen e-consult-aanvraag, maakt het systeem een concept-Patiëntinformatie aan. In dit concept staat de vraag uit de e-consult-aanvraag van de patiënt klaar. Deze vraag kan niet worden gewijzigd.
Een medisch medewerker bekijkt de vraag en voegt een antwoord toe. Hij slaat het op als definitieve Patiëntinformatie.
Een medisch medewerker kan een medisch gegeven Patiëntinformatie vastleggen zonder dat er een voorafgaande vraag van de patiënt aanwezig is. Daarvoor zal hij via het dossierdeel Deelcontacten een nieuw contact aanmaken, te weten een e-consult.
printvriendelijkUse ctrl + p to print the page