Een contact dat plaatsvindt tussen de arts en patiënt, tussen praktijkmedewerker en patiënt of tussen arts/praktijkmedewerker en met een andere zorgverlener (binnen of buiten de praktijk) over de patiënt.
publieksversie 2019
De huisarts legt de informatie uit een contact zo vast, zodat hij de vastgelegde informatie optimaal kan hergebruiken. Daarvoor legt hij de gegevens vast bij het betreffende gezondheidsprobleem (episode). Zo kan hij later terug kan zien wat er eerder heeft plaatsgevonden in het kader van dat gezondheidsprobleem.
Inleiding
Het begrip ‘contact’ heeft in het HIS-Referentiemodel een bredere betekenis dan alleen een huisarts- en patiëntencontact. Het kan ook gaan om het contact tussen een praktijkmedewerker en patiënt of tussen arts of praktijkmedewerker met een andere zorgverlener (binnen of buiten de praktijk) over de patiënt. Ook kan de wijze waarop het contact plaatsvindt verschillen, bijvoorbeeld op de praktijk, telefonisch of een e-consult.
Dit thema beschrijft hoe relevante informatie uit een contact vastgelegd kan worden met verschillende soorten medische gegevens. Deze gegevens worden gekoppeld aan een gezondheidsprobleem (episode). Daardoor kunnen deze gegevens in chronologische volgorde bij een episode worden weergegeven, zodat de huisarts een goed beeld heeft wat er eerder heeft plaatsgevonden met betrekking tot het gezondheidsprobleem.
Gegevens en Functionaliteit
Voor een consult opent de huisarts het dossier en bekijkt wat de belangrijkste gezondheidsproblemen zijn van de patiënt en welke informatie hierover is vastgelegd in het dossier. Vervolgens zal hij het dossier aanvullen met nieuwe gegevens die tijdens het contact naar boven komen.
Tijdens een contact komen vaak meerdere onderwerpen ter sprake. Deze onderwerpen horen dan bij verschillende gezondheidsproblemen. Eén contact kan daardoor uit meerdere delen bestaan: de deelcontacten. De huisarts registreert een deelcontact door medische gegevens, zoals een SOEP-verslag, medicatieafspraak of een uitslag vast te leggen bij de betreffende episode.
Wanneer vanaf het begin duidelijk is waarvoor een patiënt zich meldt bij de zorgverlener (bijvoorbeeld in geval van een diabetescontrole), zal deze de gegevens van een deelcontact vanuit een episode vastleggen. De zorgverlener kan er ook voor kiezen om pas bij het opslaan de keuze te maken dit verslag toe te voegen aan een bestaande, of nieuw aan te maken episode.
Dossierdeel Deelcontacten
Alle deelcontacten, bestaande uit episode-items, worden in chronologische volgorde weergeven, samen met een overzicht van episodes. Met dit deelcontactenoverzicht krijgt een zorgverlener een indruk van alle gezondheidsproblemen van de patiënt en het beloop ervan. Ook kan er een nieuw contact worden vastgelegd.
Wanneer de praktijkmedewerker een episode selecteert uit het overzicht van episodes worden alleen die deelcontacten weergegeven die bij die episode horen. Er kunnen ook meerdere episodes worden geselecteerd, eventueel met behulp van episodebundels.
De medewerker kan daarbij filteren op type episode-item, bijvoorbeeld alleen uitslagen of medicatieafspraken. Ook kan op type SOEP-regel worden gefilterd, zoals alleen P-regels. Het is ook mogelijk om inzicht te krijgen in de historie van de geselecteerde episode door te filteren op episode-label.
Episodebundels
Het inzicht in het ziektebeloop wordt vergroot als de episode-items van met elkaar samenhangende episodes in één overzicht getoond worden.
Wanneer de praktijkmedewerker vanuit het overzicht met episodes een episode uit een episodebundel selecteert, kan hij kiezen of hij in het deelcontactenoverzicht de deelcontacten ziet (in chronologische volgorde) die horen bij die ene specifieke episode óf bij alle episodes uit de bundel.
Een nieuw (deel)contact vastleggen
Vanuit het deelcontactenoverzicht kan een contact worden vastgelegd. De contactwijze wordt ingevoerd en de episode-items van het contact worden ingevoerd (Behandeling, SOEP-verslag, Uitslag, Persoonlijke streefwaarde, Zorgafspraak, Medicatiegebruik, Toediening, Medicatieafspraak, Verstrekkingsverzoek, Taak en Verwijzing).
Meestal wordt gestart met het SOEP-verslag. Wanneer voor het invoeren van de andere Episode-items wordt gekozen, wordt het episode-item vanuit het overzicht van het corresponderende dossierdeel vastgelegd. Dit is essentieel bij bijvoorbeeld medicatie, zo kan de vastgelegde medicatie in samenhang met de juiste medicamenteuze behandeling wordt opgeslagen.
Wanneer er gewerkt wordt binnen een episode dan worden de episode-items ook gekoppeld aan die episode. Als blijkt dat het een nieuwe episode betreft dan kan vanuit het episode-item meteen een nieuwe episode worden aangemaakt.
Medisch gegeven Contact
Van een contact worden de medische gegevens (episode-items) over dat contact vastgelegd. De omstandigheden waaronder het contact plaats vond, zijn relevant voor de interpretatie van de informatie achteraf en wordt vastgelegd in de contactwijze bij het contact.
Een contact kan plaatsvinden tijdens een consult op de praktijk, maar bijvoorbeeld ook op een andere wijze, zoals tijdens een visite, telefonisch contact of administratief contact door middel van een brief over de patiënt.
Bij een contact horen één of meerdere episode-items. In het contact wordt de contactwijze vastgelegd. De contactwijze kan worden gekozen uit NHG Tabel 14 Contactwijze.
Medisch gegeven SOEP-verslag
De SOEP-structuur is een hulpmiddel voor het maken van een duidelijk verslag van een deelcontact. Het acroniem staat voor Subjectief, Objectief, Evaluatie en Plan. In een SOEP-verslag worden de S-, O-, E- en P-regel (ieder in vrije tekst) vastgelegd aangevuld. De S-regel kan aangevuld worden met een uitgebreider verslag van het verhaal van de patiënt. Het SOEP verslag wordt eventueel aangevuld met een ICPC bij de S-regel en/of de E-regel.
Doorgaans is de hoeveelheid vrije tekst die wordt vastgelegd in de S-regel beperkt. Soms is een uitgebreider verslag gewenst, waarbij dit uitgebreidere verslag niet voor alle medewerkers relevant is. Voorbeeld is een uitgebreid intake-verslag van de POH-GGZ. De medewerker heeft in dit geval de mogelijkheid om een uitgebreider verslag te doen van de subjectieve klachten van de patiënt door verdiepende informatie toe te voegen aan de S-regel.
De medewerker kan ervoor kiezen deze verdiepende informatie altijd te tonen als integraal onderdeel van het overzicht met SOEP-verslagen. Indien de medewerker hier niet voor kiest, dan blijft wel in de S-regel zichtbaar dát er verdiepende informatie is vastgelegd en waarbij ook altijd de mogelijkheid bestaat deze verdiepende informatie uit te klappen. Op praktijkniveau kan per medewerker worden ingesteld of de verdiepende informatie direct getoond moet worden of uitklapbaar moet zijn.
Naast de ICPC-code van de episode waartoe het SOEP-verslag behoort, kan de medisch medewerker aan ieder SOEP-verslag nóg twee ICPC-codes toekennen: de contactreden volgens de patiënt zelf (ICPC-S) en de evaluatie van de huisarts (ICPC-E). Het is niet verplicht om hiervan gebruik te maken. Bijvoorbeeld: een patiënt komt met de klacht ‘wazig zien’; de conclusie na lichamelijk onderzoek is ‘cataract’. In het SOEP-verslag legt de huisarts vast: ‘wazig zien, ICPC-S = F05’ en ‘staar, ICPC-E = F92’. Hier kan de ICPC-E overgenomen worden als ICPC van de episode.
Daarnaast is het mogelijk een deelprobleem (SOEP-verslag) binnen een episode anders te coderen dan de episode zelf. Bijvoorbeeld: een patiënt komt met een klacht ‘hoesten’; de conclusie bij het eind van het consult is dat het gaat om een ‘bijwerking’ van de ACE-remmer die de patiënt gebruikt voor zijn ‘hypertensie’. Het SOEP-verslag wordt dan opgeslagen onder de episode met label = ‘hypertensie K86’. Binnen dat SOEP-verslag kunnen een ICPC-S = ‘hoesten R05’ en een ICPC-E = ‘bijwerking medicatie (ACE-remmer) A85’ worden gecodeerd.
Voor het zoeken naar de juiste ICPC-code zoekt de medisch medewerker naar de geschikte ICPC in de NHG-Tabel ICPC (tabel 24) met behulp van het NHG-zoekalgortme.
Indien de medisch medewerker een verslag vastlegt in het kader van een overleg met een externe, dan krijgt hij de mogelijkheid om het SOEP-verslag te koppelen aan een verwijstraject.
Medisch gegeven Episode-item
De verschillende episode-items zijn: Behandeling, SOEP-verslag, Uitslag, Persoonlijke streefwaarde, Zorgafspraak, Medicatiegebruik, Toediening, Medicatieafspraak, Verstrekkingsverzoek, Taak en Verwijzing. Episode-items zijn gebonden aan een episode en onderdeel van de contactregistratie.
De details van de verschillende episode-items zijn bij die specifieke medische gegevens beschreven. Hier zijn algemene kenmerken van de episode-items beschreven
Bij een contact worden episode-items vastgelegd, die de toestand van de patiënt tijdens het contact beschrijven. Episode-items zijn in principe niet te wijzigen of te verwijderen.
Op het moment dat de medisch medewerker een episode-item vastlegt bij een episode, krijgt het item automatisch een episode-label met dezelfde naam en ICPC-code als de episode-titel. Het episode-item behoud in het episode-label de episode-titel op het moment van vastleggen. Zo kan men terugzien wat op dat moment het inzicht was op het gezondheidsprobleem.
Concept-items
De episode-items kennen allen een conceptstadium: bijvoorbeeld een concept-SOEP-verslag of concept-medicatie-afspraak.
In de praktijk betekent dit bijvoorbeeld dat een praktijkmedewerker (bijvoorbeeld de assistente) een concept-medicatie-afspraak maakt en dat dit na autorisatie door de arts definitief wordt vastgelegd als episode-item in het dossierdeel Medicatie. Een elektronisch binnengekomen specialistenbrief wordt als concept-brief opgenomen in het HIS en definitief vastgelegd na lezing en autorisatie door de arts. Ook een SOEP-verslag kan een conceptstatus krijgen en pas na aanvulling of wijziging door de arts definitief worden.
Concept-items kunnen, afhankelijk van het soort item, nog worden aangevuld, aangepast of vervallen.
De conceptfase heeft een belangrijke functie in de praktijk waarin steeds meer taken gedelegeerd worden aan een groeiend aantal medewerkers. Het stelt de arts in staat het overzicht te houden van alles wat er rond één patiënt gebeurt en door middel van autorisatie zijn verantwoordelijkheid te nemen.
Concept-items zijn geen onderdeel van het Medisch dossier: bij overdracht naar een andere huisarts of het leveren van gegevens aan derden gaan deze gegevens niet mee. De concept-items zijn wel in te zien binnen het patiëntendossier en concept-voorschriften doen al wel mee in de medicatiebewaking.
Concept-items zijn ook terug te vinden in het Overzicht concept-items van de praktijk. Ook bij het openen van de attentie-pagina.
printvriendelijkUse ctrl + p to print the page