Thema Contactregistratie
Publieksversie
De huisarts legt de informatie uit een contact zo vast, dat hij de vastgelegde informatie optimaal kan hergebruiken. Hij legt gegevens vast bij de betreffende gezondheidskwestie (episode). Zo kan hij later terug kan zien wat er eerder heeft plaatsgevonden in het kader van die gezondheidskwestie.
Inleiding
Het begrip ‘contact’ heeft in het HIS-Referentiemodel een bredere betekenis dan alleen een huisarts- en patiëntencontact. Het kan gaan om het contact van een praktijkmedewerker met of over de patiënt. Voorbeelden zijn een consult op de praktijk, een overleg met een specialist over de patiënt, een elektronisch consult of het herhalen van medicatie n.a.v. van een verzoek van de patiënt.
Dit thema beschrijft de verschillende vormen van contacten en hoe relevante informatie uit die contacten vastgelegd kan worden met verschillende soorten medische gegevens.
Zorgproces en Informatie
Een patiënt vraagt een consult aan en geeft aan wat de reden hiervoor is. De zorgverlener bij wie het consult zal plaatsvinden leest op een later moment, voorafgaand aan het daadwerkelijke contact, wat de aangegeven reden voor de afspraak is. Hij opent het dossier en bekijkt wat de belangrijkste gezondheidsproblemen zijn van de patiënt en welke informatie hierover is vastgelegd in het dossier. Hierna vindt het echte contact plaats. Hij vult het dossier aan met nieuwe gegevens die tijdens het contact naar boven komen.
Afspraak maken voor een consult
De patiënt vraagt een consult aan. Dit kan mondeling (telefonisch of aan de balie) of via het online maken van een afspraak. Daarbij geeft hij aan bij welke praktijkmedewerker het consult moet plaatsvinden: bijvoorbeeld de huisarts, POH of assistente.
Als de patiënt een consult aanvraagt via een assistente, licht hij de reden voor de afspraak toe. Op dat moment vindt triage plaats, waarbij wordt ingeschat binnen welke termijn het consult dient plaats te vinden. Als een afspraak geïndiceerd is, verwoordt de assistente de door de patiënt aangegeven reden voor de afspraak.
Ook bij het maken van een online afspraak levert de patiënt informatie aan over de reden voor de afspraak. In dit geval doet hij dat schriftelijk en is de reden voor de afspraak verwoord door de patiënt zelf. Hij maakt de afspraak op een moment dat hem goed uit komt. De informatie stuurt hij naar de huisartsenpraktijk. Triage door een medewerker van de praktijk heeft dan nog niet plaats gevonden.
Bij een e-consult is het maken van een afspraak overbodig. De patiënt stuurt een vraag in, die de huisarts later beantwoordt of de huisarts geeft elektronisch antwoord op een vraag die tijdens een eerder consult nog niet beantwoord kon worden (bijvoorbeeld toelichting op een uitslag).
Verschillende contactwijzen
Er zijn verschillende vormen van contact denkbaar. De vorm van het contact bepaalt mede welke informatie de huisarts kan verzamelen en op welk moment hij een verslag vastlegt in het patiëntendossier. Zo is bij direct contact (bv. consult op de praktijk, telefonisch of via beeldbellen) een dialoog mogelijk en bij fysiek contact ook lichamelijk onderzoek. Tijdens een visite heeft de huisarts mogelijk geen toegang tot het elektronisch dossier en registratie in het dossier gebeurt dan achteraf.
Consult op de praktijk
Bij een consult op de praktijk heeft de praktijkmedewerker direct en fysiek contact met de patiënt. Dit maakt het mogelijk om de klachten die aangedragen worden door de patiënt verder te verhelderen door het stellen van verdiepende vragen. Omdat de patiënt en de praktijkmedewerker in elkaars aanwezigheid zijn, is het ook mogelijk om aanvullend informatie over lichamelijk onderzoek te verzamelen. Als uitgebreider lichamelijk onderzoek nodig is, zoals bijvoorbeeld tympanometrie of een ECG, kan dit soms direct uitgevoerd worden. De registratie van de verzamelde informatie vindt doorgaans direct aansluitend aan het consult plaats. Soms vindt de registratie ook al tijdens het consult plaats omdat de huisarts bijvoorbeeld al gelijk een verwijsbrief of een aanvraag voor onderzoek aan de patiënt wil meegeven.
Visite
Ook in het geval van een visite is er sprake van een direct en fysiek contact waarbij de arts kan doorvragen en waarbij ook eenvoudig lichamelijk en aanvullend (glucose, urine) onderzoek kan plaats vinden. Het bijwerken van het dossier en het uitvoeren van de bijbehorende acties bijvoorbeeld het voorschrijven van medicatie of het maken van een verwijsbrief), vindt mogelijk pas enige tijd later plaats.
Telefonisch consult en videoconsult
Zorgverlener en patiënt hebben ook de mogelijkheid om te kiezen voor een contact op afstand, zoals bij een telefonisch consult of bij beeldbellen. Doordat ze direct contact hebben, is een dialoog mogelijk. Het doen van lichamelijk onderzoek is echter niet (telefonisch consult) of slechts zeer beperkt (beeldbellen) mogelijk. Het registreren van de informatie en het uitvoeren van de bijbehorende acties, vindt doorgaans aansluitend, soms al tijdens het consult plaats.
E-consult
Er is sprake van een e-consult bij elektronische communicatie tussen zorgverlener en patiënt die een live contact vervangt. De zorgverlener geeft in het e-consult antwoord op een meer of minder expliciete vraag van de patiënt. Het e-consult kent twee vormen:
- De patiënt stelt, op het moment dat dit hem goed uitkomt, een niet-spoedeisende vraag aan de huisarts. Hij formuleert een vraag en beschrijft zijn klachten. Hij stuurt deze informatie vervolgens naar de huisarts. Soms stelt hij meerdere vragen tegelijk. Op een later tijdstip beantwoordt de huisarts de ingezonden vraag van de patiënt. Tijdens deze beantwoording is er geen verdere dialoog met de patiënt. Op basis van de beschikbare informatie interpreteert de zorgverlener de vraag en de klachten, trekt een conclusie en maakt een plan. Hij maakt hiervan een verslag in het dossier. Vervolgens stuurt hij het antwoord op de vraag naar de patiënt, in voor de patiënt begrijpelijke bewoordingen.
- Tijdens een eerder live contact hebben de zorgverlener en de patiënt vervolgacties afgesproken (bijvoorbeeld bloed prikken, of het uitvoeren van bloeddrukmetingen thuis) en hierover verder elektronisch te communiceren. In dit geval benadert de zorgverlener de patiënt in een e-consult, bijvoorbeeld zodra de bloeduitslagen bekend zijn. Het is niet nodig dat de patiënt eerst expliciet een vraag stelt. Impliciet is de hulpvraag (wat is de uitslag?) immers al bij de zorgverlener bekend.
Overleg over de patiënt
In het geval dat de huisarts een specialist consulteert over de patiënt, maakt de huisarts hiervan verslag in het dossier. Dit is dan een contact óver een patiënt. Dit is ook aan de orde als een andere zorgverlener contact zoekt voor overleg of als bijvoorbeeld een familielid contact zoekt met de praktijk om informatie te verstrekken. Registratie van de informatie vindt doorgaans aansluitend aan het contact vast.
Andere vormen van contact
Naast contact met of overleg over de patiënt zijn er ook andere momenten waarbij de huisarts gegevens toevoegt aan het dossier. Ook dit wordt gezien als een contact. Een voorbeeld is de huisarts die een brief van de specialist toevoegt aan het dossier en op basis daarvan de episode-titel aanpast. Ander voorbeeld is wanneer de huisarts het dossier van de patiënt raadpleegt naar aanleiding van spiegelinformatie of een verstrekkingsverzoek en concludeert dat controle noodzakelijk is. Hij noteert dit in het dossier en nodigt de patiënt uit voor deze controle. Of de patiënt komt uit de griepselectie als een mogelijke kandidaat voor vaccinatie. De arts raadpleegt het dossier, checkt en noteert of de patiënt in aanmerking komt voor vaccinatie en stuurt een uitnodiging voor de griepvaccinatie.
Verwerken van informatie
De zorgverlener maakt altijd een verslag van het contact. Daarnaast blijft ook de informatie die door de patiënt zelf of door de praktijkmedewerker is aangeleverd als reden voor het maken van een afspraak, bewaard in het dossier binnen de context van het bijbehorende contact. In het geval van een e-consult wordt de informatie die de patiënt aanlevert, evenals het antwoord dat de zorgverlener naar de patiënt terug stuurt ook bewaard binnen de context van het bijbehorende contact.
Op deze manier houdt de zorgverlener zelf, maar ook een waarnemende collega, goed overzicht op de geleverde zorg tijdens de contacten, maar ook over de communicatie met de patiënt over deze contacten.
Deelcontact en koppeling aan episode
Tijdens een contact komen nogal eens meerdere onderwerpen ter sprake. Deze onderwerpen horen doorgaans bij verschillende gezondheidsproblemen. Eén contact kan daardoor uit meerdere delen bestaan: deelcontacten. Bij al deze afzonderlijke deelcontacten kan de huisarts een SOEP-verslag vastleggen, onderzoek aanvragen, medicatie voorschrijven, een verwijzing maken etc. De gegevens over een deelcontact worden gekoppeld aan een bijbehorend gezondheidsprobleem (episode).
Wanneer vanaf het begin duidelijk is waarvoor een patiënt zich meldt bij de zorgverlener (bijvoorbeeld in geval van een diabetescontrole), zal de zorgverlener de gegevens van een deelcontact vanuit een episode vastleggen. De zorgverlener kan er ook voor kiezen om pas bij het opslaan de keuze te maken om dit verslag toe te voegen aan een bestaande, of nieuw aan te maken episode. Door op deze manier de gegevens in chronologische volgorde bij een episode vast te leggen, is het mogelijk de informatie ook in chronologische volgorde weer te geven, zodat de huisarts een goed beeld houdt wat er eerder heeft plaatsgevonden met betrekking tot een gezondheidsprobleem.
Gegevens en Functionaliteit
Voor ieder gezondheidskwestie dat bij een contact ter sprake komt, legt de huisarts zijn interpretatie vast door medische gegevens vast te leggen bij een episode: de episode-items. De verzameling episode-items dat bij hetzelfde contact en bij de dezelfde episode hoort vormt de verslaglegging van het deel van het contact dat over één gezondheidskwestie gaat: het deelcontact. In het dossierdeel Deelcontacten is zo altijd terug te zien wat er over een contact is vastgelegd. Dit geldt ook voor de reden die de patiënt heeft aangegeven voor de afspraak: indien de patiënt over meerdere gezondheidskwesties vragen heeft, zal de huisarts in zijn verslaglegging deze per episode in de reden van afspraak overnemen.
Wat de huisarts binnen een e-consult elektronisch met de patiënt communiceert, wordt vastgelegd in het medische gegeven Patiëntinformatie. Dit is beschreven in het Dossierdeel Communicatie met de patiënt.
Medisch gegeven Contact
Van een contact worden de medische gegevens (episode-items) over dat contact vastgelegd. De omstandigheden waaronder het contact plaats vond, zijn relevant voor de interpretatie van de informatie achteraf en wordt vastgelegd in de contactwijze bij het contact.
Meer over Medisch gegeven ContactDossierdeel Deelcontacten
Eén contact kan uit meerdere delen bestaan: de deelcontacten. De huisarts registreert een deelcontact door medische gegevens, zoals een SOEP-verslag, medicatieafspraak of uitslag vast te leggen bij de betreffende episode.
Meer over Dossierdeel DeelcontactenMedisch gegeven Episode-item
De verschillende episode-items zijn: [api:subklassen[5]/]. Episode-items zijn gebonden aan een episode en onderdeel van de contactregistratie.
Meer over Medisch gegeven Episode-itemMedisch gegeven SOEP-verslag
De SOEP-structuur is een hulpmiddel voor het maken van een duidelijk verslag van een deelcontact. Het acroniem staat voor Subjectief, Objectief, Evaluatie en Plan. In een SOEP-verslag worden de S-, O-, E- en P-regel (ieder in vrije tekst) vastgelegd aangevuld. De S-regel kan aangevuld worden met een uitgebreider verslag van het verhaal van de patiënt. Het SOEP verslag wordt eventueel aangevuld met een ICPC bij de S-regel en/of de E-regel.
Meer over Medisch gegeven SOEP-verslagModule Online afspraken
De praktijkmedewerker ziet een overzicht van alle afspraken die door patiënten online zijn aangevraagd. Na het beoordelen van een online afspraak (op basis van de reden voor de afspraak die de patiënt heeft ingevuld) wordt een Consult-aanvraag in het patiëntendossier aangemaakt.
Meer over Module Online afsprakenMedisch gegeven Consult-aanvraag
De consultaanvraag kan online door de patiënt worden gedaan (online afspraak) of mondeling (telefonisch of aan de balie). Daarbij kan de reden worden aangegeven.
Meer over Medisch gegeven Consult-aanvraagMedisch gegeven Reden voor afspraak
De Reden voor afspraak is een medisch gegeven dat definitief wordt vastgelegd bij een (deel)contact. De tekst van de reden van afspraak is al eerder vastgelegd door de patiënt zelf (online afspraak) of door een praktijkmedewerker (consult-aanvraag telefonisch of aan de balie). Wanneer het daadwerkelijke consult plaatsvindt wordt het medisch gegeven 'reden voor afspraak' definitief vastgelegd bij het contact, waarbij de reden wordt overgenomen uit de consult-aanvraag.
Meer over Medisch gegeven Reden voor afspraakPraktijkdossierdeel Communicatie met patiënten
Vanuit het praktijkdossierdeel Communicatie met patiënten kan de zorgverlener binnengekomen vragen van zijn patiënten zien en afhandelen.
Meer over Praktijkdossierdeel Communicatie met patiëntenMedisch gegeven Patiëntinformatie
Het gegeven Patiëntinformatie bevat de vraag de van de patiënt, indien hij die elektronisch aan de zorgverlener heeft gesteld door middel van een e-consult-aanvraag, en het antwoord van de zorgverlener.
Meer over Medisch gegeven PatiëntinformatieLees verder
Thema EpisodesBegrippen
-
Een contact dat plaatsvindt tussen de arts en patiënt, tussen praktijkmedewerker en patiënt of tussen arts/praktijkmedewerker en een andere zorgverlener (binnen of buiten de praktijk) over de patiënt.
De verslaglegging van een contact wordt gedaan met behulp van Episode-items.
Zorg die in een periode wordt verleend rondom een gezondheidskwestie. De duiding van de gezondheidskwestie kan in de loop der tijd kan veranderen door voortschrijdend inzicht of door het beloop van de aandoening.
Alle medische gegevens (Episode-items), die in de loop van de periode in het kader van de zorg rondom de gezondheidskwestie worden verzameld, worden geregistreerd bij de betreffende episode.
Een gegeven van de patiënt dat mede de toestand van een patiënt op een bepaald moment beschrijft in het kader van een episode.
Zie ook: Medisch gegeven Episode-item , Medisch gegeven Behandeling , Medisch gegeven Dossier-item , Medisch gegeven Episode , Medisch gegeven Inkomende brief , Medisch gegeven Persoonlijke streefwaarde , Medisch gegeven SOEP-verslag , Medisch gegeven Taak , Medisch gegeven Uitgaande brief , Medisch gegeven Uitslag , Medisch gegeven Verstrekkingsverzoek , Medisch gegeven Verwijzing , Dossierdeel Behandelingen , Dossierdeel Deelcontacten , Dossierdeel Episodes , Thema Episodes , Thema Verwijzen , Episode versus DiagnoseInformatie uit een Deelcontact dat in vrije tekst wordt geregistreerd, volgens de SOEP-structuur.
Het acroniem SOEP staat voor Subjectief, Objectief, Evaluatie en Plan.
Elektronisch contact met de patiënt over een zorginhoudelijke (impliciete) vraag. Het contact vervangt een live contact en heeft als contactwijze e-consult.
De reden die de patiënt opgeeft bij het maken van de afspraak.
Bij een online afspraak wordt de reden door de patiënt ingevuld. In andere gevallen wordt de reden van de patiënt ingevuld door de praktijkmedewerker of de triagist op de huisartsenpost.
De aanvraag voor een afspraak met de huisarts of andere praktijkmedewerker, inclusief de beoordeling (triage) ervan.
De consult-aanvraag kan online worden gedaan (online afspraak) of door rechtstreeks contact met de assistent (bij de balie of aan de telefoon). De consult-aanvraag is een tijdelijk proces-item en verdwijnt nadat het aangevraagde contact heeft plaatsgevonden.
Een afspraak voor een consult met een praktijkmedewerker die online door de patient is gemaakt.
Letterlijke teksten die uitgewisseld wordt tussen huisarts en patiënt binnen een e-consult.
Bij een e-consult met een expliciete vraag van de patiënt: informatie van de patiënt (vraag en omschrijving klachten) en het antwoord van de huisarts. Bij een e-consult over een vraag die eerder in een direct contact is gesteld: alleen het antwoord van de huisarts.