U bent hier

Thema Contactregistratie

publieksversie 2022

De huisarts legt de informatie uit een contact zo vast, dat hij de vastgelegde informatie optimaal kan hergebruiken. Hij legt gegevens vast bij de betreffende gezondheidskwestie (episode). Zo kan hij later terug kan zien wat er eerder heeft plaatsgevonden in het kader van die gezondheidskwestie.

Inleiding

Het begrip ‘contact’ heeft in het HIS-Referentiemodel een bredere betekenis dan alleen een huisarts- en patiëntencontact. Het kan gaan om het contact van een praktijkmedewerker met of over de patiënt. Voorbeelden zijn een consult op de praktijk, een overleg met een specialist over de patiënt, een elektronisch consult of het herhalen van medicatie n.a.v. van een verzoek van de patiënt.

Dit thema beschrijft de verschillende vormen van contacten en hoe relevante informatie uit die contacten vastgelegd kan worden met verschillende soorten medische gegevens.

Zorgproces en Informatie

Een patiënt vraagt een consult aan en geeft aan wat de reden hiervoor is. De zorgverlener bij wie het consult zal plaatsvinden leest op een later moment, voorafgaand aan het daadwerkelijke contact, wat de aangegeven reden voor de afspraak is. Hij opent het dossier en bekijkt wat de belangrijkste gezondheidsproblemen zijn van de patiënt en welke informatie hierover is vastgelegd in het dossier. Hierna vindt het echte contact plaats. Hij vult het dossier aan met nieuwe gegevens die tijdens het contact naar boven komen.

Afspraak maken voor een consult

De patiënt vraagt een consult aan. Dit kan mondeling (telefonisch of aan de balie) of via het online maken van een afspraak. Daarbij geeft hij aan bij welke praktijkmedewerker het consult moet plaatsvinden: bijvoorbeeld de huisarts, POH of assistente.

Als de patiënt een consult aanvraagt via een assistente, licht hij de reden voor de afspraak toe. Op dat moment vindt triage plaats, waarbij wordt ingeschat binnen welke termijn het consult dient plaats te vinden. Als een afspraak geïndiceerd is, verwoordt de assistente de door de patiënt aangegeven reden voor de afspraak.

Ook bij het maken van een online afspraak levert de patiënt informatie aan over de reden voor de afspraak. In dit geval doet hij dat schriftelijk en is de reden voor de afspraak verwoord door de patiënt zelf. Hij maakt de afspraak op een moment dat hem goed uit komt. De informatie stuurt hij naar de huisartsenpraktijk. Triage door een medewerker van de praktijk heeft dan nog niet plaats gevonden.

Bij een e-consult is het maken van een afspraak overbodig. De patiënt stuurt een vraag in, die de huisarts later beantwoordt of de huisarts geeft elektronisch antwoord op een vraag die tijdens een eerder consult nog niet beantwoord kon worden (bijvoorbeeld toelichting op een uitslag).

Verschillende contactwijzen

Er zijn verschillende vormen van contact denkbaar. De vorm van het contact bepaalt mede welke informatie de huisarts kan verzamelen en op welk moment hij een verslag vastlegt in het patiëntendossier. Zo is bij direct contact (bv. consult op de praktijk, telefonisch of via beeldbellen) een dialoog mogelijk en bij fysiek contact ook lichamelijk onderzoek. Tijdens een visite heeft de huisarts mogelijk geen toegang tot het elektronisch dossier en registratie in het dossier gebeurt dan achteraf.

Consult op de praktijk

Bij een consult op de praktijk heeft de praktijkmedewerker direct en fysiek contact met de patiënt. Dit maakt het mogelijk om de klachten die aangedragen worden door de patiënt verder te verhelderen door het stellen van verdiepende vragen. Omdat de patiënt en de praktijkmedewerker in elkaars aanwezigheid zijn, is het ook mogelijk om aanvullend informatie over lichamelijk onderzoek te verzamelen. Als uitgebreider lichamelijk onderzoek nodig is, zoals bijvoorbeeld tympanometrie of een ECG, kan dit soms direct uitgevoerd worden. De registratie van de verzamelde informatie vindt doorgaans direct aansluitend aan het consult plaats. Soms vindt de registratie ook al tijdens het consult plaats omdat de huisarts bijvoorbeeld al gelijk een verwijsbrief of een aanvraag voor onderzoek aan de patiënt wil meegeven.

Visite

Ook in het geval van een visite is er sprake van een direct en fysiek contact waarbij de arts kan doorvragen en waarbij ook eenvoudig lichamelijk en aanvullend (glucose, urine) onderzoek kan plaats vinden. Het bijwerken van het dossier en het uitvoeren van de bijbehorende acties bijvoorbeeld het voorschrijven van medicatie of het maken van een verwijsbrief), vindt mogelijk pas enige tijd later plaats.

Telefonisch consult en videoconsult

Zorgverlener en patiënt hebben ook de mogelijkheid om te kiezen voor een contact op afstand, zoals bij een telefonisch consult of bij beeldbellen. Doordat ze direct contact hebben, is een dialoog mogelijk. Het doen van lichamelijk onderzoek is echter niet (telefonisch consult) of slechts zeer beperkt (beeldbellen) mogelijk. Het registreren van de informatie en het uitvoeren van de bijbehorende acties, vindt doorgaans aansluitend, soms al tijdens het consult plaats.

E-consult

Er is sprake van een e-consult bij elektronische communicatie tussen zorgverlener en patiënt die een live contact vervangt. De zorgverlener geeft in het e-consult antwoord op een meer of minder expliciete vraag van de patiënt. Het e-consult kent twee vormen:

  1. De patiënt stelt, op het moment dat dit hem goed uitkomt, een niet-spoedeisende vraag aan de huisarts. Hij formuleert een vraag en beschrijft zijn klachten. Hij stuurt deze informatie vervolgens naar de huisarts. Soms stelt hij meerdere vragen tegelijk. Op een later tijdstip beantwoordt de huisarts de ingezonden vraag van de patiënt. Tijdens deze beantwoording is er geen verdere dialoog met de patiënt. Op basis van de beschikbare informatie interpreteert de zorgverlener de vraag en de klachten, trekt een conclusie en maakt een plan. Hij maakt hiervan een verslag in het dossier. Vervolgens stuurt hij het antwoord op de vraag naar de patiënt, in voor de patiënt begrijpelijke bewoordingen.
  2. Tijdens een eerder live contact hebben de zorgverlener en de patiënt vervolgacties afgesproken (bijvoorbeeld bloed prikken, of het uitvoeren van bloeddrukmetingen thuis) en hierover verder elektronisch te communiceren. In dit geval benadert de zorgverlener de patiënt in een e-consult, bijvoorbeeld zodra de bloeduitslagen bekend zijn. Het is niet nodig dat de patiënt eerst expliciet een vraag stelt. Impliciet is de hulpvraag (wat is de uitslag?) immers al bij de zorgverlener bekend.
Overleg over de patiënt

In het geval dat de huisarts een specialist consulteert over de patiënt, maakt de huisarts hiervan verslag in het dossier. Dit is dan een contact óver een patiënt. Dit is ook aan de orde als een andere zorgverlener contact zoekt voor overleg of als bijvoorbeeld een familielid contact zoekt met de praktijk om informatie te verstrekken. Registratie van de informatie vindt doorgaans aansluitend aan het contact vast.

Andere vormen van contact

Naast contact met of overleg over de patiënt zijn er ook andere momenten waarbij de huisarts gegevens toevoegt aan het dossier. Ook dit wordt gezien als een contact. Een voorbeeld is de huisarts die een brief van de specialist toevoegt aan het dossier en op basis daarvan de episode-titel aanpast. Ander voorbeeld is wanneer de huisarts het dossier van de patiënt raadpleegt naar aanleiding van spiegelinformatie of een verstrekkingsverzoek en concludeert dat controle noodzakelijk is. Hij noteert dit in het dossier en nodigt de patiënt uit voor deze controle. Of de patiënt komt uit de griepselectie als een mogelijke kandidaat voor vaccinatie. De arts raadpleegt het dossier, checkt en noteert of de patiënt in aanmerking komt voor vaccinatie en stuurt een uitnodiging voor de griepvaccinatie.

Verwerken van informatie

De zorgverlener maakt altijd een verslag van het contact. Daarnaast blijft ook de informatie die door de patiënt zelf of door de praktijkmedewerker is aangeleverd als reden voor het maken van een afspraak, bewaard in het dossier binnen de context van het bijbehorende contact. In het geval van een e-consult wordt de informatie die de patiënt aanlevert, evenals het antwoord dat de zorgverlener naar de patiënt terug stuurt ook bewaard binnen de context van het bijbehorende contact.

Op deze manier houdt de zorgverlener zelf, maar ook een waarnemende collega, goed overzicht op de geleverde zorg tijdens de contacten, maar ook over de communicatie met de patiënt over deze contacten.

Deelcontact en koppeling aan episode

Tijdens een contact komen nogal eens meerdere onderwerpen ter sprake. Deze onderwerpen horen doorgaans bij verschillende gezondheidsproblemen. Eén contact kan daardoor uit meerdere delen bestaan: deelcontacten. Bij al deze afzonderlijke deelcontacten kan de huisarts een SOEP-verslag vastleggen, onderzoek aanvragen, medicatie voorschrijven, een verwijzing maken etc. De gegevens over een deelcontact worden gekoppeld aan een bijbehorend gezondheidsprobleem (episode).

Wanneer vanaf het begin duidelijk is waarvoor een patiënt zich meldt bij de zorgverlener (bijvoorbeeld in geval van een diabetescontrole), zal de zorgverlener de gegevens van een deelcontact vanuit een episode vastleggen. De zorgverlener kan er ook voor kiezen om pas bij het opslaan de keuze te maken om dit verslag toe te voegen aan een bestaande, of nieuw aan te maken episode. Door op deze manier de gegevens in chronologische volgorde bij een episode vast te leggen, is het mogelijk de informatie ook in chronologische volgorde weer te geven, zodat de huisarts een goed beeld houdt wat er eerder heeft plaatsgevonden met betrekking tot een gezondheidsprobleem.

Gegevens en Functionaliteit

Voor ieder gezondheidskwestie dat bij een contact ter sprake komt, legt de huisarts zijn interpretatie vast door medische gegevens vast te leggen bij een episode: de episode-items. De verzameling episode-items dat bij hetzelfde contact en bij de dezelfde episode hoort vormt de verslaglegging van het deel van het contact dat over één gezondheidskwestie gaat: het deelcontact. In het dossierdeel Deelcontacten is zo altijd terug te zien wat er over een contact is vastgelegd. Dit geldt ook voor de reden die de patiënt heeft aangegeven voor de afspraak: indien de patiënt over meerdere gezondheidskwesties vragen heeft, zal de huisarts in zijn verslaglegging deze per episode in de reden van afspraak overnemen.

Wat de huisarts binnen een e-consult elektronisch met de patiënt communiceert, wordt vastgelegd in het medische gegeven Patiëntinformatie. Dit is beschreven in het Dossierdeel Communicatie met de patiënt.

printvriendelijkUse ctrl + p to print the page