U bent hier

Thema Contactregistratie

publieksversie 2020

De huisarts legt de informatie uit een contact zo vast, dat hij de vastgelegde informatie optimaal kan hergebruiken. Hij legt gegevens vast bij het betreffende gezondheidsprobleem (episode). Zo kan hij later terug kan zien wat er eerder heeft plaatsgevonden in het kader van dat gezondheidsprobleem.

Inleiding

Het begrip ‘contact’ heeft in het HIS-Referentiemodel een bredere betekenis dan alleen een huisarts- en patiëntencontact. Het kan gaan om het contact van een praktijkmedewerker met of over de patiënt. Voorbeelden zijn een consult op de praktijk, een overleg met een specialist over de patiënt, een e-consult of het herhalen van medicatie n.a.v. van een verzoek van de patiënt.

Dit thema beschrijft hoe relevante informatie uit een contact vastgelegd kan worden met verschillende soorten medische gegevens.

Zorgproces en Informatie

Een patiënt vraagt een consult aan en geeft aan wat de reden hiervoor is. Op een later moment, voorafgaand aan het daadwerkelijke contact, leest de zorgverlener bij wie het consult plaatsvindt, wat de aangegeven reden voor de afspraak is. Hij opent het dossier en bekijkt wat de belangrijkste gezondheidsproblemen zijn van de patiënt en welke informatie hierover is vastgelegd in het dossier. Hierna vindt het echte contact plaats. Hij vult het dossier aan met nieuwe gegevens die tijdens het contact naar boven komen.

Er zijn verschillende vormen van contact denkbaar. De vorm van het contact bepaalt mede welke informatie de huisarts kan verzamelen en op welk moment hij een verslag vastlegt in het patiëntendossier. Bij direct contact (bv. consult op de praktijk, telefonisch of via beeldbellen) is een dialoog mogelijk, bij fysiek contact ook lichamelijk onderzoek. Tijdens een visite heeft de huisarts mogelijk geen toegang tot het elektronisch dossier en registratie in het dossier gebeurt dan achteraf.

Afspraak maken voor een consult

De patiënt vraagt een consult aan bij zijn huisarts, een POH of een assistent. Dit kan mondeling (telefonisch of aan de balie) of via het online maken van een afspraak.

Als hij een consult aanvraagt via een praktijkmedewerker, vertelt de patiënt aan die praktijkmedewerker dat hij een consult wil afspreken. Hij licht de reden daarvoor toe. Op dat moment vindt triage plaats, waarbij wordt ingeschat binnen welke termijn het consult dient plaats te vinden. Als een afspraak geïndiceerd is, verwoordt de praktijkmedewerker de door de patiënt aangegeven reden voor de afspraak.

Ook bij het maken van een online afspraak levert de patiënt informatie aan over de reden voor de afspraak. In dit geval doet hij dat schriftelijk en is de reden voor de afspraak verwoord door de patiënt zelf. Hij maakt de afspraak op een moment dat hem goed uit komt. De informatie stuurt hij naar de huisartsenpraktijk. Triage door een praktijkmedewerker heeft dan nog niet plaats gevonden.

Bij een e-consult is het maken van een afspraak overbodig. De patiënt stuurt een vraag in, die de huisarts later beantwoordt.

Verschillende contactwijzen

Consult op de praktijk

Bij een consult op de praktijk heeft de praktijkmedewerker direct contact met de patiënt. Dit maakt het mogelijk om de klachten die aangedragen worden door de patiënt verder te verhelderen door het stellen van verdiepende vragen. Omdat de patiënt en de praktijkmedewerker in elkaars aanwezigheid zijn, is het ook mogelijk om aanvullend informatie over lichamelijk onderzoek te verzamelen. Als uitgebreider lichamelijk onderzoek nodig is, zoals bijvoorbeeld tympanometrie of een ECG, kan dit soms direct uitgevoerd worden. De registratie van de verzamelde informatie vindt doorgaans direct aansluitend aan het consult plaats. Soms vindt de registratie ook al tijdens het consult plaats omdat de huisarts bijvoorbeeld al gelijk een verwijsbrief of een aanvraag voor onderzoek aan de patiënt wil meegeven.

Visite

Ook in het geval van een visite is er sprake van een direct en fysiek contact waarbij de arts kan doorvragen en waarbij ook eenvoudig lichamelijk en aanvullend (glucose, urine) onderzoek kan plaats vinden. Het bijwerken van het dossier en het uitvoeren van de bijbehorende acties bijvoorbeeld het voorschrijven van medicatie of het maken van een verwijsbrief), vindt mogelijk pas enige tijd later plaats.

Telefonisch consult en beeldbellen

Zorgverlener en patiënt hebben ook de mogelijkheid om te kiezen voor een contact op afstand, zoals bij een telefonisch consult of bij beeldbellen. Doordat ze direct contact hebben, is een dialoog mogelijk. Het doen van lichamelijk onderzoek is echter niet (telefonisch consult) of slechts zeer beperkt (beeldbellen) mogelijk. Het registreren van de informatie en het uitvoeren van de bijbehorende acties, vindt doorgaans aansluitend, soms al tijdens het consult plaats.

E-consult

Bij een e-consult formuleert de patiënt op het moment dat dit hem goed uitkomt een niet-spoedeisende vraag voor de huisarts. Hij stelt een vraag en beschrijft daarbij zijn klachten. Hij stuurt deze informatie vervolgens naar de huisarts. Soms stelt hij meerdere vragen tegelijk. Op het moment dat de huisarts tijd hiervoor heeft, gaat hij aan de slag met de vraag van de patiënt. Binnen het e-consult in zijn huidige vorm is geen dialoog mogelijk. Op basis van de beschikbare informatie, interpreteert hij de vraag en de klachten, trekt een conclusie en maakt een plan. Hij maakt hiervan een verslag in het dossier. Daarnaast stuurt hij het antwoord op de vraag, in voor de patiënt begrijpelijke bewoordingen, naar de patiënt.

Contact over de patiënt

In het geval dat de huisarts een specialist consulteert over een patiënt, maakt de huisarts hiervan verslag in het dossier. Dit is dan een contact óver een patiënt. Dit is ook aan de orde als een andere zorgverlener contact zoekt voor overleg of als bijvoorbeeld een familielid contact zoekt met de praktijk om informatie te verstrekken. Registratie van de informatie vindt doorgaans aansluitend aan het contact vast.

Andersoortige contacten

Er zijn nog andere contacten. Dit is bijvoorbeeld het geval als de zorgverlener een brief ontvangt van de specialist, deze brief toevoegt aan het dossier en op basis daarvan de episode-titel aanpast. Of hij raadpleegt het dossier naar aanleiding van bijvoorbeeld spiegel-informatie, of een verstrekkingsverzoek, waarbij hij concludeert dat controle noodzakelijk is. Hij noteert dit in het dossier en nodigt de patiënt uit voor deze controle. Of de patiënt komt uit de griep-selectie als een mogelijke kandidaat voor vaccinatie. De arts raadpleegt het dossier, checkt en noteert of de patiënt in aanmerking komt voor vaccinatie en stuurt een uitnodiging voor de griepvaccinatie.

Verwerken van informatie

De zorgverlener maakt altijd een verslag van het contact. Daarnaast blijft ook de informatie die door de patiënt zelf of door de praktijkmedewerker is aangeleverd als reden voor het maken van een afspraak, bewaard in het dossier binnen de context van het bijbehorende contact. In het geval van een e-consult wordt de informatie die de patiënt aanlevert, evenals het antwoord dat de zorgverlener naar de patiënt terug stuurt ook bewaard binnen de context van het bijbehorende contact.

Op deze manier houdt de zorgverlener zelf, maar ook een waarnemende collega, goed overzicht op de geleverde zorg tijdens de contacten, maar ook over de communicatie met de patiënt over deze contacten.

Deelcontact en koppeling aan episode

Tijdens een contact komen nogal eens meerdere onderwerpen ter sprake. Deze onderwerpen horen doorgaans bij verschillende gezondheidsproblemen. Eén contact kan daardoor uit meerdere delen bestaan: deelcontacten. Bij al deze afzonderlijke deelcontacten kan de huisarts een SOEP-verslag vastleggen, onderzoek aanvragen, medicatie voorschrijven, een verwijzing maken etc. De gegevens over een deelcontact worden gekoppeld aan een bijbehorend gezondheidsprobleem (episode).

Wanneer vanaf het begin duidelijk is waarvoor een patiënt zich meldt bij de zorgverlener (bijvoorbeeld in geval van een diabetescontrole), zal de zorgverlener de gegevens van een deelcontact vanuit een episode vastleggen. De zorgverlener kan er ook voor kiezen om pas bij het opslaan de keuze te maken om dit verslag toe te voegen aan een bestaande, of nieuw aan te maken episode. Door op deze manier de gegevens in chronologische volgorde bij een episode vast te leggen, is het mogelijk de informatie ook in chronologische volgorde weer te geven, zodat de huisarts een goed beeld houdt wat er eerder heeft plaatsgevonden met betrekking tot een gezondheidsprobleem.

Gegevens en Functionaliteit

De huisarts legt zijn interpretatie van het contact vast in een deelcontact, door middel van episode-items (zoals een soep-verslag en medicatieafspraak) . In het dossierdeel Deelcontacten is zo altijd terug te zien wat er over een contact is vastgelegd.

printvriendelijkUse ctrl + p to print the page