Thema Individueel zorgplan
Publieksversie
Vanuit persoonsgerichte zorg maakt de huisarts als regiebehandelaar en de patiënt samen afspraken over de na te streven gezondheid en welzijn en hoe deze zo goed mogelijk te bereiken. De afspraken sluiten aan bij de wensen en mogelijkheden van de patiënt. Het individueel zorgplan (IZP) ondersteunt het werken met duidelijke persoonlijke doelen en afspraken, samen vastgesteld met de patiënt. Het individueel zorgplan maakt duidelijk wat is afgesproken met de patiënt in de taal van de patiënt. Het maakt inzichtelijk wat de regiebehandelaar en wat de patiënt hierin doet. Daarbij is er sprake van slechts één individueel zorgplan bij de patiënt en niet van verschillende ziektespecifieke zorgplannen.
Inleiding
De kern van het individueel zorgplan bestaat uit de persoonlijke doelen en de afspraken over de zorg, zoals vastgesteld samen met de patiënt. Het individueel zorgplan wordt opgesteld vanuit de belemmeringen, die de patiënt aangeeft. Naast het individueel zorgplan kunnen er vanuit de behandelaren ook medische behandelafspraken zijn gemaakt in het multidisciplinair overleg (MDO). Deze afspraken behoren tot het Multidisciplinair Behandelplan, zie Thema Multidisciplinair overleg.
Voor het werken met het volledige zorgplan is meer nodig dan alleen het vastleggen van persoonlijke doelen en zorgafspraken. Denk bijvoorbeeld aan het inventariseren van de problemen en wensen van de patiënt. Hiervoor kan ook andere informatie uit het dossier van belang zijn, zoals een episodelijst of een overzicht van de medicatie.
De regiebehandelaar van de patiënt is verantwoordelijk voor het coördineren van de zorg rondom een patiënt, en het monitoren en ondersteunen van een patiënt en diens mantelzorger (zie ook Thema Zorgnetwerk). De regiebehandelaar is dan ook de aangewezen persoon om samen met de patiënt het individueel zorgplan op te stellen en te onderhouden.
Hier wordt uitgegaan van de situatie dat de huisarts de regiebehandelaar is en het individueel zorgplan in zijn informatiesysteem onderhoudt of deze taak delegeert aan een andere praktijkmedewerker. De registratie van het individueel zorgplan beperkt zich hier tot het vastleggen van de belemmeringen, persoonlijke doelen en zorgafspraken. Bij het individueel zorgplan is ook het zorgnetwerk van de patiënt inzichtelijk: alle personen die betrokken zijn bij de zorg voor de patiënt. Gewenst is dat al deze personen inzage hebben in het individueel zorgplan, maar deze functionaliteit ligt ook deels buiten het HIS. Het individueel zorgplan, zoals dat hier beschreven is, is bedoeld als een eerste stap richting een volledig individueel zorgplan met aanvullende onderdelen en functionaliteit.
Zorgproces en Informatie
Grofweg zijn er twee werkwijzen denkbaar:
- Vanuit een episode werken met zorgafspraken, zonder alle overige elementen van het zorgplan
- Vanuit een complete probleeminventarisatie gestructureerd werken met een individueel zorgplan
Beide werkwijzen leiden tot invulling van een individueel zorgplan met gestructureerde zorgafspraken.
Werken met zorgafspraken vanuit een episode
Vergelijkbaar met een medicatieafspraak of uitslag, kan de huisarts vanuit een deelcontact kiezen voor het vastleggen van een zorgafspraak. De zorgafspraak ligt in het verlengde van het plan-gedeelte van de SOEP, waarbij de tekst in de P-regel zelf de omschrijving is van het plan in de taal van de huisarts. De afspraak over het plan in de bewoordingen vanuit de patiënt legt de huisarts vast als een zorgafspraak, die ook in het individueel zorgplan terugkomt. De huisarts kan bij de zorgafspraak vastleggen in het kader van welk persoonlijk doel de afspraak gemaakt is, maar dit is optioneel en kan ook later worden ingevuld.
Gestructureerd werken met een individueel zorgplan vanuit een complete probleeminventarisatie
De huisarts als regiebehandelaar besluit samen met de patiënt om met een individueel zorgplan te gaan werken en stelt in overleg met de patiënt een individueel zorgplan op. De regiebehandelaar houdt het geheel aan afgesproken persoonlijke doelen en zorgafspraken in de gaten.
Aan de hand van aandachtsgebieden wordt geïnventariseerd wat de belangrijkste belemmeringen zijn waar de patiënt tegenaan loopt en wat hij hierbij wil bereiken (persoonlijke doelen). Er wordt aangeraden om met een vaste indeling van aandachtsgebieden te werken (zie lees verder). Indien een persoonlijk doel actief wordt opgepakt, maken de regiebehandelaar en de patiënt hierover zorgafspraken.
Nadat het individueel zorgplan samen met de patiënt is vastgesteld, gaan de regiebehandelaar en de patiënt als uitvoerders aan de slag met de acties, zoals vastgelegd in de zorgafspraken. De begeleider van een afspraak zorgt dat de voortgang wordt geëvalueerd. Wanneer een zorgafspraak is afgerond of om andere redenen niet meer actueel is, sluit de regiebehandelaar de zorgafspraak af. Als ook het persoonlijke doel behaald is, kan de regiebehandelaar een persoonlijk doel afsluiten. Aan het individueel zorgplan kunnen ook nieuwe persoonlijke doelen en zorgafspraken worden toegevoegd.
Vanuit het werken met het individueel zorgplan kunnen met de patiënt ook persoonlijke streefwaarden worden afgesproken. Deze worden beschreven bij het Thema Diagnostiek.
Gegevens en Functionaliteit
In het individueel zorgplan worden belemmeringen, persoonlijke doelen en de daarbij horende zorgafspraken geregistreerd. Vanuit het individueel zorgplan kunnen ook het zorgnetwerk (zie Dossierdeel Betrokkenen) en persoonlijke streefwaarden worden vastgelegd en ingezien (zie Thema Diagnostiek).
Dossierdeel Individueel zorgplan
In het dossierdeel Individueel zorgplan wordt het individueel zorgplan ingevoerd en kan het worden aangepast en aangevuld met nieuwe doelen en zorgafspraken.
Meer over Dossierdeel Individueel zorgplanMedisch gegeven Individueel zorgplan
Het individueel zorgplan is het geheel aan vastgestelde belemmeringen, persoonlijke doelen en zorgafspraken.
Meer over Medisch gegeven Individueel zorgplanMedisch gegeven Belemmering
Bij een belemmering in het zorgplan wordt vastgelegd waar de patiënt mee zit en waar hij met ondersteuning vanuit de zorg verandering in zou willen brengen.
Meer over Medisch gegeven BelemmeringMedisch gegeven Persoonlijk doel
De omschrijving van een doel wat de patiënt wil bereiken wordt vastgelegd eventueel met een streefdatum waarop men dit doel wil bereiken.
Meer over Medisch gegeven Persoonlijk doelMedisch gegeven Zorgafspraak
Een zorgafspraak beschrijft de actie die is afgesproken om het doel te bereiken.
Meer over Medisch gegeven ZorgafspraakLees verder
Individueel zorgplan versus multidisciplinair behandelplan Voorbeeld Individueel Zorgplan Aandachtsgebieden in het Individueel Zorgplan Een gebruiksvriendelijk Zorgplan vanuit het HISBegrippen
-
Overzicht van de met de patiënt afgesproken doelen en zorgafspraken.
Zorgprofessional die zorgcoördinatie, monitoring en ondersteuning van patiënt en mantelzorger uitvoert.
Richtpunt van de patiënt om te bereiken middels de uitvoering van het zorgplan. Een persoonlijk doel wordt afgesproken tussen patiënt en regiebehandelaar.
Persoonlijk doel is een gegeven binnen het individueel zorgplan.
Een tussen de regiebehandelaar en de patiënt afgesproken actie om een doel te behalen.
Degene, die de afgesproken actie zal uitvoeren.De uitvoerder van een zorgafspraak is de regiebehandelaar of de patiënt (of diens vertegenwoordiger).
Zorgverlener of bekende van de patiënt, die een actieve rol heeft in de zorg van de patiënt.
Een betrokkene is een Externe zorgverlener, een Betrokken praktijkmedewerker of een Betrokken contactpersoon.
De waarde (of bereik) voor een uitslag van een bepaling die de huisarts haalbaar acht voor deze patiënt en is afgesproken met de patiënt