U bent hier

Thema Individueel zorgplan

publieksversie 2019

Vanuit persoonsgerichte zorg maken de huisarts, POH en de patiënt samen afspraken over de zorg, die aansluiten bij de wensen en mogelijkheden van de patiënt. Het individuele zorgplan (IZP) ondersteunt het werken met duidelijke doelen en afspraken, samen vastgesteld met de patiënt. Het zorgplan maakt duidelijk wat is afgesproken tussen zorgverleners en de patiënt in de taal van de patiënt. Het maakt inzichtelijk wie wat doet en wie waarvoor verantwoordelijk is. Daarbij is er sprake van slechts één zorgplan bij de patiënt en niet van verschillende ziektespecifieke zorgplannen.

Inleiding

De kern van het zorgplan bestaat uit de doelen en de afspraken over de zorg, zoals vastgesteld samen met de patiënt. Voor het werken met het volledige zorgplan is meer nodig dan alleen het vastleggen van doelen en zorgafspraken. Denk bijvoorbeeld aan een koppeling met episodes, ondersteuning bij de inventarisatie van de problemen en motivatie van de patiënt, overzicht van de medicatie, etc..

Hier wordt uitgegaan van de situatie dat de huisarts of de POH casemanager is en het zorgplan in zijn informatiesysteem onderhoudt. De registratie van het zorgplan beperkt zich hier tot het vastleggen van de doelen en zorgafspraken aangevuld met betrokkenen en relevante episodes. Het zorgplan, zoals dat hier beschreven is, is bedoeld als een eerste stap richting een volledig zorgplan met aanvullende onderdelen en functionaliteit.

Zorgproces en Informatie

Grofweg zijn er twee werkwijzen denkbaar:

  1. Vanuit een episode werken met zorgafspraken, zonder alle overige elementen van het zorgplan
  2. Vanuit een complete probleeminventarisatie gestructureerd werken met een zorgplan

Beide werkwijzen leiden tot invulling van een zorgplan met gestructureerde zorgafspraken.

Werken met zorgafspraken vanuit een episode

Vergelijkbaar met een voorschrift of uitslag, kan de huisarts vanuit een deelcontact kiezen voor het vastleggen van een zorgafspraak. De zorgafspraak ligt in het verlengde van het plan-gedeelte van de SOEP. De tekst in de P-regel is de omschrijving van het plan in de taal van de huisarts. De afspraak over het plan in de bewoordingen vanuit de patiënt legt de huisarts vast als een zorgafspraak, die ook in het zorgplan terugkomt. De huisarts kan bij de zorgafspraak vastleggen in het kader van welk doel de afspraak gemaakt is, maar dit is optioneel en kan ook later worden ingevuld.

Gestructureerd werken met een zorgplan vanuit een complete probleeminventarisatie

De huisarts of POH besluit samen met de patiënt om met een individueel zorgplan te gaan werken, bijvoorbeeld op verzoek van een patiënt of wanneer meerdere zorgverleners zijn betrokken bij de zorg. De zorgverlener stelt in overleg met de patiënt een zorgplan op. Daarbij wordt afgesproken welke zorgverlener casemanager is. Deze houdt het geheel aan afgesproken doelen en zorgafspraken in de gaten. Er wordt in kaart gebracht welke personen betrokken zijn bij de zorg voor deze patiënt. Daaronder vallen ook de patiënt zelf en zijn eventuele mantelzorger.

Bij het opzetten van het zorgplan selecteert de huisarts de episodes uit de lijst van episodes bij deze patiënt in het dossier, die relevant zijn in het kader van het zorgplan. Deze episodes worden getoond in het zorgplan.

Aan de hand van aandachtsgebieden wordt geïnventariseerd wat de belangrijkste problemen zijn waar de patiënt tegenaan loopt en wat hij hierbij wil bereiken (doelen). Er wordt aangeraden om met een vaste indeling van aandachtsgebieden te werken (zie lees verder). Indien een doel actief wordt opgepakt, maken huisarts/POH en patiënt hierover zorgafspraken.

Nadat het zorgplan samen met de patiënt is vastgesteld, zullen de betrokkenen aan de slag gaan met de acties, zoals vastgelegd in de zorgafspraken. De coördinator van een afspraak zorgt dat de voortgang wordt geëvalueerd. Wanneer een zorgafspraak is afgerond of om andere redenen niet meer actueel is, sluit de coördinator of de casemanager de zorgafspraak af. Als ook het doel behaald is, kan de casemanager een doel afsluiten. Aan het zorgplan kunnen ook nieuwe doelen en zorgafspraken worden toegevoegd.

Vanuit het werken met het zorgplan kunnen met de patiënt ook persoonlijke streefwaarden worden afgesproken. Deze worden beschreven bij het Thema Diagnostiek.

Gegevens en Functionaliteit

In het zorgplan worden doelen, daarbij horende zorgafspraken, betrokkenen en voor het zorgplan relevante episodes geregistreerd. Vanuit het zorgplan kunnen ook persoonlijke streefwaarden worden vastgelegd en ingezien (zie thema Diagnostiek).

Voor zorgplan relevante episodes

Bij het zorgplan wordt een overzicht getoond met episodes, die relevant zijn in het kader van het zorgplan. De huisarts selecteert daarvoor bij het opzetten van een zorgplan de episodes uit de episodes van de patiënt in zijn HIS. De episodes worden getoond met hun titel (ICPC-code en omschrijving), de begindatum en het vastgestelde beleid bij de episode (beleid op de langere termijn aangaande de indicatie).

printvriendelijkUse ctrl + p to print the page