Thema Individueel zorgplan
Publieksversie
Vanuit persoonsgerichte zorg maken de huisarts, POH en de patiënt samen afspraken over de zorg, die aansluiten bij de wensen en mogelijkheden van de patiënt. Het individuele zorgplan (IZP) ondersteunt het werken met duidelijke doelen en afspraken, samen vastgesteld met de patiënt. Het zorgplan maakt duidelijk wat is afgesproken tussen zorgverleners en de patiënt in de taal van de patiënt. Het maakt inzichtelijk wie wat doet en wie waarvoor verantwoordelijk is. Daarbij is er sprake van slechts één zorgplan bij de patiënt en niet van verschillende ziektespecifieke zorgplannen.
Inleiding
De kern van het zorgplan bestaat uit de doelen en de afspraken over de zorg, zoals vastgesteld samen met de patiënt. Voor het werken met het volledige zorgplan is meer nodig dan alleen het vastleggen van doelen en zorgafspraken. Denk bijvoorbeeld aan een koppeling met episodes, ondersteuning bij de inventarisatie van de problemen en motivatie van de patiënt, overzicht van de medicatie, etc..
Hier wordt uitgegaan van de situatie dat de huisarts of de POH casemanager is en het zorgplan in zijn informatiesysteem onderhoudt. De registratie van het zorgplan beperkt zich hier tot het vastleggen van de doelen en zorgafspraken aangevuld met betrokkenen en relevante episodes. Het zorgplan, zoals dat hier beschreven is, is bedoeld als een eerste stap richting een volledig zorgplan met aanvullende onderdelen en functionaliteit.
Zorgproces en Informatie
Grofweg zijn er twee werkwijzen denkbaar:
- Vanuit een episode werken met zorgafspraken, zonder alle overige elementen van het zorgplan
- Vanuit een complete probleeminventarisatie gestructureerd werken met een zorgplan
Beide werkwijzen leiden tot invulling van een zorgplan met gestructureerde zorgafspraken.
Werken met zorgafspraken vanuit een episode
Vergelijkbaar met een voorschrift of uitslag, kan de huisarts vanuit een deelcontact kiezen voor het vastleggen van een zorgafspraak. De zorgafspraak ligt in het verlengde van het plan-gedeelte van de SOEP. De tekst in de P-regel is de omschrijving van het plan in de taal van de huisarts. De afspraak over het plan in de bewoordingen vanuit de patiënt legt de huisarts vast als een zorgafspraak, die ook in het zorgplan terugkomt. De huisarts kan bij de zorgafspraak vastleggen in het kader van welk doel de afspraak gemaakt is, maar dit is optioneel en kan ook later worden ingevuld.
Gestructureerd werken met een zorgplan vanuit een complete probleeminventarisatie
De huisarts of POH besluit samen met de patiënt om met een individueel zorgplan te gaan werken, bijvoorbeeld op verzoek van een patiënt of wanneer meerdere zorgverleners zijn betrokken bij de zorg. De zorgverlener stelt in overleg met de patiënt een zorgplan op. Daarbij wordt afgesproken welke zorgverlener casemanager is. Deze houdt het geheel aan afgesproken doelen en zorgafspraken in de gaten. Er wordt in kaart gebracht welke personen betrokken zijn bij de zorg voor deze patiënt. Daarvoor wordt vanuit het dossierdeel Individueel Zorgplan het dossierdeel Betrokkenen geopend en kunnen gegevens worden aangevuld en aangepast. Naast de betrokkenen zal ook de patiënt zelf of zijn vertegenwoordiger een actieve rol hebben bij het zorgplan.
Bij het opzetten van het zorgplan selecteert de huisarts de episodes uit de lijst van episodes bij deze patiënt in het dossier, die relevant zijn in het kader van het zorgplan. Deze episodes worden getoond in het zorgplan.
Aan de hand van aandachtsgebieden wordt geïnventariseerd wat de belangrijkste problemen zijn waar de patiënt tegenaan loopt en wat hij hierbij wil bereiken (doelen). Er wordt aangeraden om met een vaste indeling van aandachtsgebieden te werken (zie lees verder). Indien een doel actief wordt opgepakt, maken huisarts/POH en patiënt hierover zorgafspraken.
Nadat het zorgplan samen met de patiënt is vastgesteld, zullen de betrokkenen aan de slag gaan met de acties, zoals vastgelegd in de zorgafspraken. De coördinator van een afspraak zorgt dat de voortgang wordt geëvalueerd. Wanneer een zorgafspraak is afgerond of om andere redenen niet meer actueel is, sluit de coördinator of de casemanager de zorgafspraak af. Als ook het doel behaald is, kan de casemanager een doel afsluiten. Aan het zorgplan kunnen ook nieuwe doelen en zorgafspraken worden toegevoegd.
Vanuit het werken met het zorgplan kunnen met de patiënt ook persoonlijke streefwaarden worden afgesproken. Deze worden beschreven bij het Thema Diagnostiek.
Gegevens en Functionaliteit
In het zorgplan worden doelen, daarbij horende zorgafspraken en voor het zorgplan relevante episodes geregistreerd. Vanuit het zorgplan kunnen ook betrokkenen (zie Dossierdeel Betrokkenen) en persoonlijke streefwaarden worden vastgelegd en ingezien (zie thema Diagnostiek).
Voor zorgplan relevante episodes
Bij het zorgplan wordt een overzicht getoond met episodes, die relevant zijn in het kader van het zorgplan. De huisarts selecteert daarvoor bij het opzetten van een zorgplan de episodes uit de episodes van de patiënt in zijn HIS. De episodes worden getoond met hun titel (ICPC-code en omschrijving), de begindatum en het vastgestelde beleid bij de episode (beleid op de langere termijn aangaande de indicatie).
Dossierdeel Individueel zorgplan
In het dossierdeel Individueel zorgplan wordt het zorgplan ingevoerd en kan het worden aangepast en aangevuld met nieuwe doelen en zorgafspraken of voor het zorgplan relevante episodes.
Meer over Dossierdeel Individueel zorgplanMedisch gegeven Zorgplan
Het zorgplan is het geheel aan doelen, zorgafspraken en voor het zorgplan relevante episodes.
Meer over Medisch gegeven ZorgplanMedisch gegeven Probleem
Bij een probleem in het zorgplan wordt vastgelegd waar de patiënt mee zit en waar hij met ondersteuning vanuit de zorg verandering in zou willen brengen. Dit is een andere betekenis dan de term ‘probleem’ uit probleemgeoriënteerde registratie of een episode met ‘probleemstatus’. Daarin staat een probleem voor een medisch gezondheidsprobleem.
Meer over Medisch gegeven ProbleemMedisch gegeven Doel
De omschrijving van een doel wat de patiënt wil bereiken wordt vastgelegd eventueel met een streefdatum waarop men het doel wil bereiken.
Meer over Medisch gegeven DoelMedisch gegeven Zorgafspraak
Een zorgafspraak beschrijft de actie die is afgesproken om het doel te bereiken.
Meer over Medisch gegeven ZorgafspraakLees verder
NHG-Dossier individueel zorgplan Voorbeeld Individueel Zorgplan Aandachtsgebieden in het Individueel Zorgplan Een gebruiksvriendelijk Zorgplan vanuit het HISBegrippen
-
Overzicht van de met de patiënt afgesproken doelen en zorgafspraken.
Concreet behandeldoel dat afgesproken is tussen patiënt en zorgverlener.
Een tussen een zorgverlener en de patiënt afgesproken actie om een doel te behalen.
Zorgverlener die verantwoordelijk is voor het monitoren van het geheel van de doelen en zorgafspraken uit het zorgplan.
Zie ook: Medisch gegeven ZorgplanZorgverlener, die verantwoordelijk is voor het monitoren van een zorgafspraak.
Zie ook: Medisch gegeven ZorgafspraakDegene, die de afgesproken actie zal uitvoeren.
De uitvoerder van een zorgafspraak is een betrokkene bij het zorgplan.
Zorgverlener of bekende van de patiënt, die een actieve rol heeft in de zorg van de patiënt.
Een betrokkene is een Externe zorgverlener, een Betrokken praktijkmedewerker of een Betrokken contactpersoon.
De waarde (of bereik) voor een uitslag van een bepaling die de huisarts haalbaar acht voor deze patiënt en is afgesproken met de patiënt
Episode waarbij aangegeven is dat de huisarts deze relevant acht voor het individuele zorgplan.