Home Referentiemodel

Thema Individueel zorgplan

Publieksversie

Vanuit persoonsgerichte zorg maken de huisarts, POH en de patiënt samen afspraken over de zorg, die aansluiten bij de wensen en mogelijkheden van de patiënt. Het individueel zorgplan (IZP) ondersteunt het werken met duidelijke doelen en afspraken, samen vastgesteld met de patiënt. Het individueel zorgplan maakt duidelijk wat is afgesproken tussen zorgverleners en de patiënt in de taal van de patiënt. Het maakt inzichtelijk wie wat doet en wie waarvoor verantwoordelijk is. Daarbij is er sprake van slechts één individueel zorgplan bij de patiënt en niet van verschillende ziektespecifieke zorgplannen.

Inleiding

De kern van het individueel zorgplan bestaat uit de doelen en de afspraken over de zorg, zoals vastgesteld samen met de patiënt. Het individueel zorgplan wordt opgesteld vanuit de belemmeringen, die de patiënt aangeeft. Naast het individueel zorgplan kunnen er vanuit de behandelaren ook medische behandelafspraken zijn gemaakt in het multidisciplinair overleg (MDO). Deze afspraken behoren tot het Multidisciplinair Behandelplan, zie Thema Multidisciplinair overleg.

Voor het werken met het volledige zorgplan is meer nodig dan alleen het vastleggen van doelen en zorgafspraken. Denk bijvoorbeeld aan een koppeling met episodes, ondersteuning bij de inventarisatie van de problemen en motivatie van de patiënt, overzicht van de medicatie, etc..

De regiebehandelaar van de patiënt is verantwoordelijk voor het coördineren van de zorg rondom een patiënt, en het monitoren en ondersteunen van een patiënt en diens mantelzorger (zie ook Thema Zorgnetwerk). De regiebehandelaar is dan ook de aangewezen persoon om samen met de patiënt het individueel zorgplan op te stellen en te onderhouden.

Hier wordt uitgegaan van de situatie dat de huisarts de regiebehandelaar is en het individueel zorgplan in zijn informatiesysteem onderhoudt of deze taak delegeert aan de POH. De registratie van het individueel zorgplan beperkt zich hier tot het vastleggen van de belemmeringen, doelen en zorgafspraken aangevuld met relevante episodes. Bij het individueel zorgplan is ook het zorgnetwerk van de patiënt inzichtelijk: alle personen die betrokken zijn bij de zorg voor de patiënt. Gewenst is dat al deze personen inzage hebben in het individueel zorgplan, maar deze functionaliteit ligt ook deels buiten het HIS. Het individueel zorgplan, zoals dat hier beschreven is, is bedoeld als een eerste stap richting een volledig individueel zorgplan met aanvullende onderdelen en functionaliteit.

Zorgproces en Informatie

Grofweg zijn er twee werkwijzen denkbaar:

  1. Vanuit een episode werken met zorgafspraken, zonder alle overige elementen van het zorgplan
  2. Vanuit een complete probleeminventarisatie gestructureerd werken met een individueel zorgplan

Beide werkwijzen leiden tot invulling van een individueel zorgplan met gestructureerde zorgafspraken.

Werken met zorgafspraken vanuit een episode

Vergelijkbaar met een medicatieafspraak of uitslag, kan de huisarts vanuit een deelcontact kiezen voor het vastleggen van een zorgafspraak. De zorgafspraak ligt in het verlengde van het plan-gedeelte van de SOEP, waarbij de tekst in de P-regel zelf de omschrijving is van het plan in de taal van de huisarts. De afspraak over het plan in de bewoordingen vanuit de patiënt legt de huisarts vast als een zorgafspraak, die ook in het individueel zorgplan terugkomt. De huisarts kan bij de zorgafspraak vastleggen in het kader van welk doel de afspraak gemaakt is, maar dit is optioneel en kan ook later worden ingevuld.

Gestructureerd werken met een individueel zorgplan vanuit een complete probleeminventarisatie

De huisarts of POH besluit samen met de patiënt om met een individueel zorgplan te gaan werken. De zorgverlener stelt in overleg met de patiënt een individueel zorgplan op. Daarbij wordt afgesproken welke zorgverlener regiebehandelaar is. Deze houdt het geheel aan afgesproken doelen en zorgafspraken in de gaten. Er wordt in kaart gebracht welke personen betrokken zijn bij de zorg voor deze patiënt. Daarvoor wordt vanuit het dossierdeel Individueel Zorgplan het dossierdeel Betrokkenen geopend en kunnen gegevens worden aangevuld en aangepast. Naast de betrokkenen zal ook de patiënt zelf of zijn vertegenwoordiger een actieve rol hebben bij het zorgplan. Bij het individueel zorgplan wordt het zorgnetwerk van de patiënt getoond.

Bij het opzetten van het individueel zorgplan selecteert de huisarts de episodes uit de lijst van episodes bij deze patiënt in het dossier, die relevant zijn in het kader van het zorgplan. Deze episodes worden getoond in het individueel zorgplan.

Aan de hand van aandachtsgebieden wordt geïnventariseerd wat de belangrijkste belemmeringen zijn waar de patiënt tegenaan loopt en wat hij hierbij wil bereiken (doelen). Er wordt aangeraden om met een vaste indeling van aandachtsgebieden te werken (zie lees verder). Indien een doel actief wordt opgepakt, maken huisarts/POH en patiënt hierover zorgafspraken.

Nadat het individueel zorgplan samen met de patiënt is vastgesteld, zullen de uitvoerders aan de slag gaan met de acties, zoals vastgelegd in de zorgafspraken. De begeleider van een afspraak zorgt dat de voortgang wordt geëvalueerd. Wanneer een zorgafspraak is afgerond of om andere redenen niet meer actueel is, sluit de regiebehandelaar de zorgafspraak af. Als ook het doel behaald is, kan de regiebehandelaar een doel afsluiten. Aan het individueel zorgplan kunnen ook nieuwe doelen en zorgafspraken worden toegevoegd.

Vanuit het werken met het individueel zorgplan kunnen met de patiënt ook persoonlijke streefwaarden worden afgesproken. Deze worden beschreven bij het Thema Diagnostiek.

Gegevens en Functionaliteit

In het individueel zorgplan worden belemmeringen, doelen, daarbij horende zorgafspraken en voor het zorgplan relevante episodes geregistreerd. Vanuit het individueel zorgplan kunnen ook het zorgnetwerk (zie Dossierdeel Betrokkenen) en persoonlijke streefwaarden worden vastgelegd en ingezien (zie Thema Diagnostiek).

Voor individueel zorgplan relevante episodes

Bij het individueel zorgplan wordt een overzicht getoond met episodes, die relevant zijn in het kader van het individueel zorgplan. De huisarts selecteert daarvoor bij het opzetten van een individueel zorgplan de episodes uit de episodes van de patiënt in zijn HIS. De episodes worden getoond met hun titel (ICPC-code en omschrijving), de begindatum en het vastgestelde beleid bij de episode (beleid op de langere termijn aangaande de indicatie).

Dossierdeel Individueel zorgplan

In het dossierdeel Individueel zorgplan wordt het individueel zorgplan ingevoerd en kan het worden aangepast en aangevuld met nieuwe doelen en zorgafspraken of voor het individueel zorgplan relevante episodes.

Meer over  Dossierdeel  Individueel zorgplan

Medisch gegeven Individueel zorgplan

Het individueel zorgplan is het geheel aan vastgestelde belemmeringen, doelen, zorgafspraken en voor het individueel zorgplan relevante episodes.

Meer over  Medisch gegeven  Individueel zorgplan

Medisch gegeven Belemmering

Bij een belemmering in het zorgplan wordt vastgelegd waar de patiënt mee zit en waar hij met ondersteuning vanuit de zorg verandering in zou willen brengen.

Meer over  Medisch gegeven  Belemmering

Medisch gegeven Doel

De omschrijving van een doel wat de patiënt wil bereiken wordt vastgelegd eventueel met een streefdatum waarop men het doel wil bereiken.

Meer over  Medisch gegeven  Doel

Medisch gegeven Zorgafspraak

Een zorgafspraak beschrijft de actie die is afgesproken om het doel te bereiken.

Meer over  Medisch gegeven  Zorgafspraak

Lees verder

Individueel zorgplan versus multidisciplinair behandelplan Voorbeeld Individueel Zorgplan Aandachtsgebieden in het Individueel Zorgplan Een gebruiksvriendelijk Zorgplan vanuit het HIS

Begrippen