Nieuw: Behandelingen

In de huidige HIS’en is geen specifieke plaats voor het vastleggen van behandelingen. Onder behandelingen verstaan we naast invasieve handelingen (operaties en ingrepen) ook niet-invasieve handelingen zoals chemotherapie, psychotherapie en bestraling. Kennis van een behandeling uit het verleden kan belangrijk zijn bij het beoordelen van de huidige gezondheidstoestand van een patiënt. Ook als deze lang geleden heeft plaatsgevonden. Het is belangrijk om ze op een eenduidige plaats in het HIS vast te leggen. In het HIS-Referentiemodel 2005 wordt beschreven dat operaties binnen een deel van Additioneel worden vastgelegd, los van episodes.

Verdere uitwerking van dit onderwerp in het HIS-Referentiemodel 2010 heeft geleid tot een eigen-standig dossierdeel Behandelingen. Hierin kunnen invasieve handelingen aan de patiënt - ingrepen en operaties - en niet-invasieve handelingen gecodeerd worden vastgelegd, al dan niet bij een epi-sode. Het betreft hier behandelingen die zowel in de eerste als in de tweede lijn zijn uitgevoerd. Het dossierdeel Behandelingen vormt samen met de Episodelijst (de actuele gezondheidsproblemen) en delen van Additioneel (sociale gegevens) de ‘voorgeschiedenis’ van de patiënt.

Additioneel

Het vastleggen van operaties en behandelingen is verplaatst vanuit Additioneel naar het dossier-deel Behandelingen.

Familie-anamnese

De opzet van het onderdeel Familie-anamnese binnen Additioneel, zoals beschreven in het HIS-Referentiemodel 2005 is niet gewijzigd. Toegevoegd is dat de huisarts ondersteund wordt: wanneer in de familie-anamnese in Additioneel aandoening wordt vastgelegd, wordt de conclusie als uitslag vastgelegd in Diagnostiek. Omgekeerd kan de huisarts naar aanleiding van bepaalde uitslagen in Diagnostiek gewezen worden op de mogelijkheid de familie-anamnese aan te vullen. Hiervoor is een nieuwe HIS-Tabel Familie-anamnese gekomen.

Contra-indicaties

Het dossieronderdeel Contra-indicaties van Additioneel vervangt het oude dossieronderdeel Allergie en Intolerantie en omvat: Co-morbiditeit, Medicatie-intolerantie en Overige intolerantie.

Het vastleggen van co-morbiditeiten in het dossierdeel Contra-indicaties is nu verder uitgewerkt. De huisarts wordt daarbij ondersteund met de HIS-tabel ICPC-CIC.

Ook het vastleggen van allergieën en intoleranties in het dossierdeel Contra-indicaties is nu nader uitgewerkt.

Eigen aantekeningen

Deze versie is aangepast zodanig dat eigen aantekeningen alleen nog ter inzage zijn van de invoerder. De aantekeningen kunnen dus niet meer gedeeld worden met medewerkers binnen de praktijk.

Correspondentie

In het dossierdeel Correspondentie worden inkomende en uitgaande brieven opgeslagen. Het HIS-Referentiemodel 2010 beschrijft nu de mogelijkheid om óf de gehele brief op te slaan, óf alleen de samenvatting óf beide.

SOEP

In het HIS-Referentiemodel 2010 is voor het registreren van tekst de SOEP-structuur weer verplicht. Daarmee vervalt het dossierdeel Deelcontactverslagen en het gegeven deelcontactverslag uit het HIS-Referentiemodel 2005. Daarvoor in de plaats komt het dossierdeel Vrije tekst. In het dossier-deel Vrije Tekst worden de S/O/E en P- regels opgeslagen. De S/O/E en P-regels van een contact binnen één episode behoren tot een deelcontact.

De structuur en functionaliteit van het deelcontact worden in de volgende versie van het HIS-Referentiemodel beschreven. Deze functionaliteit zal dienen als ondersteuning voor invoer en overzichten.

Aanvragen

Bij een aanvraag kan een episode worden aangeduid. Wanneer van de bepaling uit deze aanvraag een uitslag binnenkomt, kan deze automatisch aan de juiste episode worden gekoppeld.

Documenten bij het medisch dossier

Het opslaan van documenten bij het medisch dossier is globaal beschreven als bijlage van het HIS-Referentiemodel zelf. Het idee is om deze op te slaan bij uitslagen in het dossierdeel Diagnostiek of als brief in Correspondentie. De verdere uitwerking ervan zal in een volgende versie van het HIS-Refentiemodel beschreven worden.