Episodes

In HIS-Referentiemodel 1995 werd de eerste aanzet gedaan tot een EPD met diverse mogelijkheden om gegevens op te slaan, te bewerken en te presenteren. Een van de belangrijkste vernieuwingen was de ordening van het patiëntendossier naar episodes.

In het HIS-Referentiemodel 1995 werden nog twee modellen beschreven voor het ordenen van het patiëntendossier: de probleemgeoriënteerde registratie (POR) en de episodegerichte registratie (EGR). Bij het formuleren van de Richtlijn Adequate Dossiervorming met het EMD (ADEMD, 2004) is gekozen voor één model: de episodegerichte registratie. Dit model was ook het uitgangspunt bij de ontwikkeling van het HIS-Referentiemodel 2005.

Het inzicht in het ziektebeloop wordt vergroot als de informatie van met elkaar samenhangende episodes in één overzicht getoond wordt. Een voorbeeld van met elkaar samenhangende episodes zijn diabetes mellitus, diabetische retinopathie, diabetische nefropathie, en perifere diabetische angiopathie. Hiervoor zijn in een latere versie episodebundels beschreven.

Verdwijnen van Voorgeschiedenis en ruiters

Dubbele registratie leidt tot inconsistenties en levert problemen op bij elektronische communicatie en is daarom niet gewenst. Voorgeschiedenis en ruiters zijn twee onderwerpen die daarom niet meer voorkomen in het HIS-Referentiemodel vanaf versie 2005.

De voorgeschiedenis van een patiënt werd in het verleden in de diverse HIS’en op verschillende plaatsen opgeslagen. Zo kon het gebeuren dat diabetes mellitus terug te vinden was in de probleemlijst, in de ruiters en ook nog eens in de voorgeschiedenis. Daarom adviseert de NHG-Richtlijn ADEPD vanaf 2009 diagnoses alleen vast te leggen in de episodelijst. Andere gegevens over de historie van de patiënt worden elders in het HIS geregistreerd (bij onder andere behandelingen, profylaxe, contra-indicaties en sociale gegevens).

De diverse functies die ruiters vervulden zijn door verschillende onderdelen van het HIS-Referentiemodel 2005 overgenomen. De ruiter als zodanig is vervallen. Voor meer informatie over de manieren waarop de verschillende ruiterfuncties in het HIS-Referentiemodel zijn verwerkt, zie Ruiters.

Medicatie

Het HIS ondersteunt de huisarts bij het beoordelen of een geneesmiddel veilig gebruikt kan worden door een patiënt. Dit gebeurt door de medicatie te controleren op onder- of overdosering, dubbelmedicatie, interacties, overgevoeligheden en contra-indicaties. Hierover vindt afstemming plaats met apothekers en is aansluiting gezocht bij de G-Standaard. Bij medicatieovergevoeligheid is de mogelijkheid toegevoegd om een blokkade toe te voegen.

Bij het werken met medicatievoorschriften lopen therapie en logistiek door elkaar. Op basis van de uitkomsten van het project Bouwstenen in het Medicatieproces is de beschrijving van het HIS referentiemodel sinds 2014 gebaseerd op medicatie-afspraken en verstrekkingsverzoeken. Zo kan medicatie eenduidig worden vastgelegd, ook wanneer er geen recept nodig is.

Behandelingen

Het is relevant om behandelingen (zoals chemotherapie en bestraling of operaties zoals een uterusextirpatie) zowel vanuit lopende episodes als ook los van een episode  te kunnen vastleggen. Dit is beschreven in het dossierdeel Behandelingen.

Preventie en profylaxe

Voorheen waren er aparte modules beschreven voor de griep en cervixscreening. Deze werden als aanvullingen op het HIS-referentiemodel uitgegeven. In 2010 is een generiek model beschreven voor preventie, dat ingevuld kan worden voor preventieprogramma's zoals influenzavaccinatie.

Sinds 2010 wordt ook Profylaxe en voorzorg beschreven. In Profylaxe en voorzorg worden voorzorgsmaatregelen vastgelegd die in specifieke situaties nodig zijn vanwege bepaalde medische aandoeningen of behandelingen (bijvoorbeeld een miltextirpatie). 

Individueel zorgplan

Vanuit persoonsgerichte zorg maken de huisarts, POH en de patiënt samen duidelijke afspraken over de zorg, die aansluiten bij de wensen en mogelijkheden van de patiënt. Het individuele zorgplan (IZP), beschreven in 2014, ondersteunt het werken met doelen en afspraken. 

Wilsbeschikking en vertegenwoordiging

Huisarts en patiënt stemmen samen af wat de wensen van de patiënt zijn rondom het levenseinde. Het initiatief hiervoor kan uitgaan van de patiënt of van de arts. Wat hierover en hoe dit wordt vastgelegd is verder uitgezocht. Zo kunnen afspraken gemaakt worden over het handelen in acute situaties (bijvoorbeeld reanimatie), de behandelafspraken. In 2016 is beschreven hoe deze behandelgrenzen voor acute situaties kunnen worden vastgelegd.

Bij het behandelen van patiënten heeft de huisarts regelmatig te maken met personen die bij de zorg betrokken zijn, bijvoorbeeld mantelzorgers of wettelijk vertegenwoordigers. Het is praktisch als de huisarts weet hoe hij met deze mensen in contact kan komen. Hoe dit vastgelegd wordt in het HIS, is vanaf 2017 beschreven.

Documenten bij het dossier

Documenten zoals plaatjes, foto’s en grafiekjes zijn, maar ook ingescande brieven worden nu in de praktijk vaak opgeslagen naast het HIS. Bij elektronische communicatie van het medisch dossier of gegevens eruit gaan de bijbehorende documenten niet of apart van de rest mee. Ook zijn er geen duidelijke afspraken over het formaat, zodat de documenten aan de ontvangende kant niet altijd meer leesbaar zijn. Het vastleggen van documenten bij het dossier, zodat deze eenduidig gecommuniceerd kunnen worden, is bij het HIS-Referentiemodel beschreven vanaf versie 2010.